Essai ASTEROID

• Essai ASTEROID
  • évaluation de l'effet d'un traitement par statines à très haute intensité sur la régression de l'athérosclérose coronarienne
  • L'étude a été conçue pour évaluer l'étendue de l'athérome coronarien au départ et après deux ans de traitement par la rosuvastatine 40 mg/jour. Les mesures des résultats étaient le changement, entre le début et la fin de l'étude, du pourcentage du volume d'athérome (PAV) [mesure primaire des résultats] et le changement du volume total d'athérome (TAV) dans le sous-segment de l'artère coronaire présentant le plus grand volume de plaque au début de l'étude (le segment le plus malade) [mesure secondaire des résultats].
  • l'étude avait une puissance de 80 % pour détecter un changement attendu de -0,7 % dans le PAV et une puissance de 80 % pour détecter un changement attendu dans le volume d'athérome total normalisé TAV de -3,0 mm^3.
  • résultats :
    • le taux moyen de cholestérol à lipoprotéines de basse densité (C-LDL) de 130,4 mg/dL est passé à 60,8 mg/dL, soit une réduction moyenne de 53,2 % (P<0,001)
    • le taux moyen de cholestérol à lipoprotéines de haute densité (C-HDL) était de 43,1 mg/dL au départ et est passé à 49,0 mg/dL, soit une augmentation de 14,7 % (P<.001)
    • le changement moyen (SD) de la PAV pour l'ensemble du vaisseau était de -0,98% (3,15%), avec une médiane de -0,79% (97,5% CI, -1,21% à -0,53%) (P<.001 par rapport à la ligne de base)
    • le changement moyen (SD) du volume de l'athérome dans le sous-segment de 10 mm le plus malade était de -6,1 (10,1) mm(3), avec une médiane de -5,6 mm(3) (IC 97,5 %, -6,8 à -4,0 mm(3)) (P<0,001 par rapport au début de l'étude)
    • le changement du volume total de l'athérome a montré une réduction médiane de 6,8%.
    • les effets indésirables ont été peu fréquents et similaires à ceux d'autres essais sur les statines.
  • Les auteurs de l'étude ont conclu que "...un traitement par statine de très haute intensité utilisant la rosuvastatine 40 mg/j a permis d'atteindre un taux moyen de LDL-C de 60,8 mg/dL et d'augmenter le HDL-C de 14,7 %, entraînant une régression significative de l'athérosclérose pour les 3 mesures préspécifiées de la charge de morbidité par échographie intravasculaire (IVUS). Le traitement à des niveaux de LDL-C inférieurs aux directives actuellement acceptées, lorsqu'il est accompagné d'augmentations significatives du HDL-C, peut faire régresser l'athérosclérose chez les patients atteints de maladie coronarienne"
  • limites de l'essai (2) :
    • pas de données sur la mortalité ou la morbidité
    • absence de groupe de contrôle
    • l'étude a défini les patients comme étant à haut risque, mais de nombreux patients ne l'étaient pas : seuls 13 % d'entre eux souffraient de diabète sucré et le taux initial de LDL-C des patients recrutés n'était que légèrement élevé, le taux de HDL-C était moyen et 17 % des patients ne prenaient pas d'aspirine au début de l'étude.
    • une comparaison entre la rosuvastatine à forte dose et la simvastatine serait un modèle d'étude plus instructif (3)
    • 98% des patients inclus dans l'essai étaient de race blanche
  • Questions de sécurité importantes (2,3,4)
    • la dose de 40 mg de rosuvastatine est contre-indiquée chez :
      • les asiatiques (3)
      • les patients présentant des facteurs de risque prédisposant à la myopathie ou à la rhabdomyolyse (4)
      • la rosuvastatine n'est pas autorisée pour l'athérosclérose - tout médecin prescrivant ce médicament le fera "hors licence" et devra en assumer l'entière responsabilité.
    • Directives CSM/MHRA concernant la prescription de rosuvastatine (2,5)
      • tous les patients (y compris ceux qui changent de statine) doivent commencer par la dose initiale de 5 mg (ou 10 mg) de rosuvastatine une fois par jour et ne doivent être augmentés à 10 mg que si cela est jugé nécessaire après un essai de 4 semaines à 5 mg
      • la supervision d'un spécialiste est recommandée lors de l'instauration d'un traitement à 40 mg
    • la dose de 40 mg ne devrait être nécessaire que pour une minorité de patients souffrant d'hypercholestérolémie sévère et présentant un risque cardiovasculaire élevé.
  • une revue MeReC de cet essai (6) a conclu que "...l'étude ASTEROID ne fournit pas de preuves pour soutenir un changement de pratique. La rosuvastatine ne dispose pas de données sur les résultats cliniques et les restrictions de prescription s'appliquent aux doses plus élevées. Elle doit donc être réservée à une utilisation prudente dans les cas difficiles à traiter. Une statine dont il a été démontré qu'elle réduisait la mortalité et la morbidité (par exemple la simvastatine 40 mg) est un premier choix plus approprié".

Référence :

1. Nissen SE, Nicholls SJ, Sipahi I et al. Effect of very high-intensity statin therapy on regression of coronary atherosclerosis. JAMA 2006;295 :
2. Département de gestion des médicaments de l'université de Keele (mars 2006). L'astéroïde a-t-il un impact ?
3. Blumenthal RS, Kapur NK. Can a Potent Statin Actually Regress Coronary Atherosclerosis ? JAMA 2006;295:doi:10.1001/jama.295.13.jed60019.
4. AstraZeneca. Crestor 5mg, 10mg, 20mg et 40mg comprimés pelliculés . Résumé des caractéristiques du produit 2006
5. CSM/MHRA. Nouveaux conseils de prescription pour la dose de 40 mg de Crestor (rosuvastatine). Message de sécurité important. 2004.
6. MeReC Extra (mai 2006);22.