Traitement de l'ostéodystrophie rénale

Demander l'avis d'un spécialiste. Quelques points résumés concernant la prise en charge de l'ostéodystrophie rénale sont présentés ci-dessous :

• un traitement antirésorptif (par exemple avec des bisphosphonates) pour une réduction suspectée ou prouvée de la densité minérale osseuse ne doit pas être entrepris chez les patients atteints d'insuffisance rénale chronique (IRC) tant que des troubles traitables du métabolisme du calcium, du phosphate, de la PTH et de la 25-hydroxyvitamine D sérique n'ont pas été recherchés et traités.
• aucune mesure du calcium, du phosphate ou de la PTH n'est nécessaire dans les stades 1 ou 2 de l'IRC, sauf si l'on soupçonne ou si l'on prouve que le patient présente une densité minérale osseuse réduite
• au stade 3 de l'IRC, le calcium et le phosphate sériques corrigés doivent être mesurés tous les 12 mois
  • les valeurs anormales doivent être confirmées par un nouvel échantillon à jeun prélevé sans garrot. Les patients présentant des anomalies confirmées du calcium ou du phosphate sérique corrigé doivent être adressés à un néphrologue.
• en cas d'IRC de stade 3, la PTH plasmatique ou sérique doit être vérifiée lorsque le diagnostic d'IRC de stade 3 est posé pour la première fois
  • si la PTH est < 70 ng/L, aucun autre contrôle n'est nécessaire, sauf si le patient évolue vers une IRC de stade 4
  • si la PTH est > 70 ng/L, il convient de contrôler la 25-hydroxyvitamine D sérique. Si le taux sérique de 25-hydroxyvitamine D est bas (<80 nmol/L, 30 µg/L), il faut commencer un traitement par ergocalciférol ou colécalciférol dans une préparation contenant du carbonate de calcium ou du lactate de calcium mais pas de phosphate de calcium, ou par colécalciférol par injection intramusculaire mensuelle. La PTH doit ensuite être recontrôlée après 3 mois de traitement de substitution. Il n'est pas nécessaire de répéter la mesure de la 25-hydroxyvitamine D sérique, sauf si l'on soupçonne un manque d'observance ou une malabsorption. Le traitement à la vitamine D doit être poursuivi à long terme, à moins que la situation clinique ne change
• si la PTH est > 70 ng/L malgré un taux sérique de 25-hydroxyvitamine D normal ou un traitement à l'ergocalciférol ou au colécalciférol, le patient doit être adressé à un néphrologue pour obtenir un avis spécialisé sur la prise en charge de l'hyperparathyroïdie.

Remarques :

• lors d'un traitement à la vitamine D, la calcémie doit d'abord être surveillée chaque semaine pour détecter une éventuelle hypercalcémie. Lorsque le taux de calcium sérique devient plus stable, la surveillance peut être mensuelle.
• la parathyroïdectomie peut être indiquée en cas de maladie grave. Cependant, elle doit être évitée si des dépôts d'aluminium sont observés dans les os en raison du risque accru de toxicité ultérieure de l'aluminium.
• pour convertir la PTH (ng/L) en unités SI (pmol/L), multiplier par 0,11.

Référence :

1. The Renal Association (mai 2006).UK CKD Guidelines (Directives britanniques sur l'IRC)