Maux de tête après ponction lombaire

• la céphalée postponction durale est la complication la plus fréquente de la ponction lombaire et touche jusqu'à 46 % des patients
  • Le mécanisme physiopathologique implique probablement le développement d'une hypotension intracrânienne lorsque le LCR fuit à travers la dure-mère, avec étirement et rupture éventuelle des veines sous-durales.
  • Caractéristiques cliniques
    • les aiguilles de grande taille entraînent des taux plus élevés de céphalées postponction lombaire
    • la plupart des maux de tête se manifestent quelques jours après l'intervention, mais certains peuvent ne survenir que deux semaines plus tard. Les céphalées disparaissent généralement dans les 5 jours, bien que des céphalées pouvant durer jusqu'à 1 an aient été documentées (2).
    • Caractéristiquement liés à la posture verticale et soulagés par la position couchée à plat
      • survient plus fréquemment chez les femmes et les jeunes adultes, mais rarement chez les enfants
      • d'autres symptômes d'une faible pression du LCR et d'un étirement des structures intracrâniennes incluent un dysfonctionnement des nerfs crâniens supérieurs tel que la diplopie, le vertige et la perte d'audition (1)
        
        
  • étiologie de la PDPH
    • Deux facteurs majeurs déterminent la fréquence de la PDPH :
      • la taille et la forme de l'aiguille
      • taille de l'aiguille
        • il y a une réduction du taux de céphalées lorsque des aiguilles plus petites sont utilisées
          • des études in vitro ont également démontré une réduction significative de la fuite de LCR après une ponction durale avec des aiguilles plus petites qu'avec des aiguilles plus grandes
          • bien que les aiguilles plus petites aient une incidence plus faible de PDPH, les difficultés techniques liées à ces aiguilles peuvent les rendre inadaptées à une utilisation dans les services d'urgence.
          • les mesures de la pression du LCR sont toujours possibles avec du LCR normal à travers de petites aiguilles, l'acquisition du LCR est plus lente et si le LCR a une viscosité accrue en raison d'une inflammation ou de sang, il peut être difficile d'obtenir des échantillons diagnostiques.
      • Forme de l'aiguille
        • Deux types différents d'aiguilles LP :
          • une pointe coupante et biseautée (Quincke)
          • une pointe ronde, en forme de crayon, avec un trou latéral (Sprotte ou Whitacre)
          • théoriquement, la pointe en forme de crayon est moins traumatisante car elle sectionne les fibres durales au lieu de les couper
        • la plupart des études montrent une légère réduction de l'incidence de la PDPH avec l'aiguille atraumatique, mais l'impact du type d'aiguille est beaucoup moins important que la taille de l'aiguille
        • bien que les aiguilles atraumatiques soient associées à une incidence plus faible de PDPH, elles sont techniquement plus difficiles à utiliser et présentent un taux plus élevé d'échec de la PL ; elles peuvent donc ne pas convenir à une utilisation dans les services d'urgence
      • l'orientation du biseau de l'aiguille parallèlement (plutôt que perpendiculairement) aux fibres durales est également importante pour réduire la probabilité de PDPH. En théorie, l'orientation parallèle sépare les fibres durales au lieu de les couper
        • des études ont montré une réduction de la PDPH et de la fuite de LCR lorsque le biseau est parallèle, bien que l'examen microscopique indique que les fibres durales sont coupées lors d'une ponction avec biseau parallèle ou perpendiculaire.

Diagnostic différentiel :

• hématome sous-dural
  • Le développement d'un hématome sous-dural LP est extrêmement rare. Des hématomes sous-duraux intracrâniens ont été rapportés après une anesthésie rachidienne, une myélographie lombaire et une ponction lombaire diagnostique (2).
    • il faut envisager ce diagnostic chez les patients souffrant de maux de tête persistants après une ponction lombaire (2)
      • dans un rapport de cas, le patient s'est plaint d'une céphalée sévère non positionnelle localisée au niveau du front gauche (3).

Prise en charge :

• le repos au lit pendant 4 à 24 heures est traditionnellement recommandé après une ponction lombaire pour réduire l'incidence de la PDPH ; cependant, l'effet du repos au lit sur l'incidence de la PDPH n'a pas été prouvé et les résultats des différentes études sont contradictoires
• une étude suggère qu'une mobilisation précoce pourrait en fait réduire l'incidence de la PDPH (4)
• il n'a jamais été démontré que le maintien d'une bonne hydratation par voie orale ou intraveineuse était bénéfique (5), mais il est recommandé d'éviter une baisse supplémentaire de la pression du LCR due à la déshydratation.
• le patch de sang épidural autologue est un traitement bien établi pour la PDPH avec un taux de réussite supérieur à 90 % dans des mains expérimentées, à condition qu'il ne soit pas effectué dans les 24 heures suivant la PL initiale (5)
• le benzoate de caféine par voie intraveineuse a également été signalé comme un traitement efficace (6).

Référence :

1. Holdgate A, Cuthbert K. Perils and pitfalls of lumbar puncture in the emergency department. Emerg Med (Fremantle). 2001 Sep;13(3):351-8
2. amdani A et al. Subdural hematoma after diagnostic lumbar puncture.Am J Emerg Med. 2004 Jul;22(4):316-7
3. Cohen S et al. Subdural hematoma following accidental dural puncture. Anesth Analg. 2005 Nov;101(5):1565
4. Vilming ST, Schrader H, Monstad I. Post-lumbar puncture headache : The significance of body posture. Cephalgia 1988 ; 8 : 75-78
5. Olsen KS. Epidural blood patch in the treatment of post-lumbar puncture headache. Pain 1987 ; 30 : 293-301
6. Ford CD, Ford DC, Koenigsberg MD. A simple treatment for post lumbar puncture headache. J. Emerg. Med. 1989 ; 7 : 29-31.