Prévention de l'ischémie cérébrale retardée

Il existe un précédent convaincant pour la prophylaxie après une HSA ; jusqu'à 25 % des patients souffrant d'une rupture d'anévrisme développent une ischémie cérébrale entre 5 et 14 jours après l'hémorragie initiale.

La pathogénie est complexe et n'est pas entièrement comprise. Le rétrécissement des artères autour de la base du cerveau est un facteur nécessaire mais insuffisant.

La nimodipine est un antagoniste du calcium qui réduit l'influx de calcium dans les cellules musculaires lisses en bloquant les canaux calciques opérés par le voltage.

• peut entraîner une réduction de la constriction des muscles lisses vasculaires et une diminution de la libération de substances vasoactives par l'endothélium et les plaquettes.
• on a également émis l'hypothèse que la nimodipine pourrait avoir des propriétés neuroprotectrices directes.
• de nombreuses études antérieures ont prouvé l'efficacité de la nimodipine prophylactique par voie orale ou intraveineuse pour réduire les signes d'infarctus cérébral et améliorer les résultats après une HSA.

La nimodipine, à raison de 60 mg par voie orale toutes les 4 heures ou par sonde nasogastrique, a réduit d'un tiers l'incidence de l'ischémie cérébrale (1).

La nimodipine intra-artérielle est utilisée dans l'HSA pour réduire le risque d'ischémie cérébrale (2,3).

L'hypertension au cours de la phase aiguë ne doit généralement pas être traitée car il s'agit probablement d'une réaction compensatoire visant à maintenir la perfusion cérébrale.

Le volume plasmatique doit être maintenu - au moins 3 litres de liquide par jour avec des liquides par voie intraveineuse pour compléter l'apport oral.

Note du NICE :

• envisager la nimodipine entérale pour les personnes souffrant d'une hémorragie sous-arachnoïdienne confirmée
• n'utiliser la nimodipine par voie intraveineuse que dans un cadre spécialisé et si le traitement par voie entérale n'est pas approprié.

Référence :

• Van Gijn, 'Subarachnoid haemorrhage'. Lancet 1992 ; 339.
• Biondi A, Ricciardi GK, Puybasset L, et al. Intra-arterial nimodipine for the treatment of symptomatic cerebral vasospasm after aneurysmal subarachnoid hemorrhage : preliminary results (Nimodipine intra-artérielle pour le traitement du vasospasme cérébral symptomatique après une hémorragie sous-arachnoïdienne anévrismale : résultats préliminaires). American Journal of Neuroradiology. 2004;25(6):1067-1076.
• Wolf S, Martin H, Landscheidt JF, Rodiek SO, Schürer L, Lumenta CB. Continuous selective intraarterial infusion of nimodipine for therapy of refractory cerebral vasospasm. Neurocritical Care. 2010;12(3):346-351
• NICE (novembre 2022). Hémorragie sous-arachnoïdienne causée par une rupture d'anévrisme : diagnostic et prise en charge.