Évaluation initiale d'un épisode de perte de conscience passagère (recommandations du NICE)

• Si la personne chez qui l'on soupçonne une perte de conscience transitoire (TLoC) a subi une blessure ou n'a pas retrouvé pleinement conscience, faites appel à votre jugement clinique pour déterminer la prise en charge appropriée et le degré d'urgence du traitement
• Demandez à la personne ayant subi cette perte de conscience transitoire présumée, ainsi qu’aux éventuels témoins, de décrire ce qui s’est passé avant, pendant et après l’événement
• Essayez de contacter par téléphone les témoins qui ne sont pas présents.
• Il est important de consigner des détails concernant :
  • les circonstances de l'incident
  • la posture de la personne immédiatement avant la perte de conscience
  • les symptômes prodromiques (tels que la transpiration ou une sensation de chaleur)
  • l'aspect (par exemple, si les yeux étaient ouverts ou fermés) et la couleur de la personne pendant l'incident
  • la présence ou l'absence de mouvements pendant l'épisode (par exemple, des secousses des membres et leur durée)
  • éventuelle morsure de la langue (préciser si c'est le côté ou le bout de la langue qui a été mordu)
  • blessure survenue pendant l'épisode (noter la localisation et la gravité)
  • durée de l'épisode (du début jusqu'au retour à la conscience)
  • présence ou absence de confusion pendant la période de récupération
  • faiblesse d'un côté du corps pendant la période de récupération
• évaluer et noter :
  • les détails de toute perte de conscience antérieure, y compris le nombre et la fréquence
  • les antécédents médicaux de la personne et tout antécédent familial de maladie cardiaque (par exemple, antécédents personnels de cardiopathie et antécédents familiaux de mort cardiaque subite)
  • les traitements médicamenteux actuels susceptibles d’avoir contribué à la perte de conscience (par exemple, les diurétiques)
  • les signes vitaux (par exemple, la fréquence cardiaque, la fréquence respiratoire et la température) – à répéter si cela est cliniquement indiqué
  • la tension artérielle en position couchée et debout si cela est cliniquement approprié
  • les autres signes cardiovasculaires et neurologiques
• enregistrer un électrocardiogramme (ECG) à 12 dérivations avec interprétation automatisée
  • considérer comme un signe d’alerte si l’une des anomalies suivantes est signalée sur l’impression de l’ECG :
    • anomalie de conduction (par exemple, bloc de branche droit ou gauche complet ou bloc cardiaque de tout degré)
    • signe d’un intervalle QT long ou court, ou
    • toute anomalie du segment ST ou de l'onde T
  • si un ECG à 12 dérivations avec interprétation automatisée n’est pas disponible, effectuer un ECG manuel à 12 dérivations et le faire examiner par un professionnel de santé formé et compétent pour identifier les anomalies suivantes
    • une bradycardie persistante inappropriée
    • toute arythmie ventriculaire (y compris les extrasystoles ventriculaires)
    • intervalle QT long (QT corrigé > 450 ms) et intervalle QT court (QT corrigé < 350 ms)
    • syndrome de Brugada
    • pré-excitation ventriculaire (composante du syndrome de Wolff-Parkinson-White)
    • hypertrophie ventriculaire gauche ou droite
    • inversion anormale de l'onde T
    • ondes Q pathologiques
    • arythmie auriculaire (soutenue)
    • rythme stimulé
• consignez soigneusement les informations issues de tous les comptes rendus relatifs à la perte de conscience transitoire (TLoC). Joignez les rapports des secouristes à ces informations. Remettez des copies du tracé ECG et du formulaire de rapport du patient au clinicien qui prend le relais lors du transfert des soins, ainsi qu’à la personne ayant subi la perte de conscience transitoire
• orienter dans les 24 heures vers une évaluation cardiovasculaire spécialisée par le service local le plus approprié toute personne ayant subi une perte de conscience et présentant également l’un des éléments suivants :
  • une anomalie de l'ECG
  • une insuffisance cardiaque (antécédents ou signes physiques)
  • une perte de conscience pendant l’effort
  • des antécédents familiaux de mort cardiaque subite chez des personnes âgées de moins de 40 ans et/ou une cardiopathie héréditaire
  • un essoufflement nouveau ou inexpliqué
  • un souffle cardiaque
• envisager une orientation dans les 24 heures vers une évaluation cardiovasculaire, comme indiqué ci-dessus, pour toute personne âgée de plus de 65 ans ayant présenté une perte de conscience sans symptômes prodromiques

Si, lors de l’évaluation initiale, on soupçonne un problème sous-jacent à l’origine de la perte de conscience, ou s’ajoutant à celle-ci, procéder aux examens et analyses pertinents (par exemple, vérifier la glycémie en cas de suspicion d’hypoglycémie diabétique, ou le taux d’hémoglobine en cas de suspicion d’anémie ou d’hémorragie).

En cas de suspicion d’épilepsie

Orientez les personnes présentant un ou plusieurs des signes suivants (c'est-à-dire des signes fortement évocateurs de crises d'épilepsie) vers un spécialiste de l'épilepsie pour une évaluation ; la personne doit être examinée par le spécialiste dans un délai de deux semaines

• une morsure de la langue
• tête tournée d’un côté pendant la perte de conscience
• aucun souvenir du comportement anormal observé par un tiers avant, pendant ou après la perte de conscience
• une posture inhabituelle
• secousses prolongées des membres (à noter qu’une brève activité de type convulsif peut souvent survenir lors d’évanouissements sans complication)
• confusion après l'épisode
• déjà-vu ou jamais-vu prodromique

Si une hypotension orthostatique est suspectée sur la base de l'évaluation initiale lorsque :

• soupçonner une hypotension orthostatique sur la base de l'évaluation initiale lorsque :
  • aucun signe ne suggère un autre diagnostic et
  • les antécédents sont typiques
• chez les personnes présentant des symptômes d’hypotension orthostatique, notamment des chutes ou des vertiges posturaux :
  • mesurer la tension artérielle avec la personne allongée sur le dos (ou envisager une position assise, s’il n’est pas pratique de mesurer la tension artérielle avec la personne allongée)
  • mesurer à nouveau la tension artérielle après que la personne est restée debout pendant au moins 1 minute
  • si la tension artérielle systolique de la personne baisse de 20 mmHg ou plus, ou si sa tension artérielle diastolique baisse de 10 mmHg ou plus, après qu’elle est restée debout pendant au moins 1 minute :
    • envisager les causes possibles, notamment en passant en revue son traitement médicamenteux actuel
    • prenez les mesures appropriées (par exemple, donnez des conseils sur la prévention des chutes chez les personnes âgées)
    • mesurer les tensions artérielles suivantes avec la personne en position debout
    • envisager une orientation vers un spécialiste si les symptômes d’hypotension orthostatique persistent malgré la prise en charge des causes probables
  • si la baisse de la tension artérielle est inférieure aux seuils indiqués ci-dessus et que la mesure de référence avait été prise précédemment en position assise, répétez les mesures en commençant cette fois-ci par une position allongée sur le dos
  • envisager d’orienter la personne vers une évaluation spécialisée complémentaire si les mesures de la tension artérielle ne confirment pas l’hypotension orthostatique malgré des symptômes évocateurs

Poser le diagnostic d’évanouissement sans complication (syncope vasovagale sans complication) sur la base de l’évaluation initiale lorsque :

• aucun élément ne suggère un autre diagnostic (notez qu’une brève activité épileptique peut survenir lors d’évanouissements sans complication et ne constitue pas nécessairement un signe d’épilepsie) et
• il existe des signes évocateurs d’un évanouissement sans complication (les 3 « P ») tels que :
  • Posture – station debout prolongée, ou épisodes similaires qui ont pu être évités en s’allongeant
  • des facteurs déclenchants (tels qu’une douleur ou une intervention médicale)
  • Symptômes prodromiques (tels que la transpiration ou une sensation de chaleur avant la perte de conscience)
  • si un évanouissement sans complication est diagnostiqué, aucune évaluation spécialisée supplémentaire n’est indiquée

Si la perte de conscience n'est pas un évanouissement sans complication, une épilepsie ou une hypotension orthostatique, ou si une orientation immédiate (dans les 24 heures) vers un examen cardiovasculaire est nécessaire, orienter le patient vers un examen cardiovasculaire

Référence :

1. NICE (novembre 2023). Prise en charge des pertes de conscience transitoires (« blackouts ») chez les adultes et les jeunes.