Bactériurie asymptomatique de la grossesse

• Une bactériurie asymptomatique est significative lorsqu'il y a 10 ^5 organismes par ml d'urine cultivée. Si cette affection n'est pas traitée, les femmes présentant une bactériurie asymptomatique ont quatre fois plus de risques de développer une infection urinaire symptomatique que les femmes ne présentant pas cette affection.
  
  
• La définition de la bactériurie asymptomatique (BSA) a été réaffirmée en 2019 par l'Infectious Diseases Society of America (IDSA) comme étant>=10^5 UFC par ml ou>=10^8 UFC par litre d'un échantillon d'urine urinaire chez les personnes ne portant pas de cathéter à demeure et ne présentant pas de signes ou de symptômes d'infection urinaire.
  • L'IDSA a recommandé que, chez les femmes, deux échantillons consécutifs soient prélevés à deux semaines d'intervalle afin de confirmer la présence d'ASB, notant qu'entre 10 % et 60 % des femmes (variant selon les caractéristiques de la population) ont confirmé la présence d'ASB lors d'un test répété après un premier résultat positif (3).
  • le Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) recommande également que l'ASB soit confirmée par une seconde culture d'urine (5), mais ce n'est pas la pratique courante en Angleterre.
    
    
• On pense que les changements hormonaux et physiologiques de la grossesse (par exemple, la compression de la vessie, des uretères et des reins par l'expansion de l'utérus) peuvent augmenter la stase urinaire, ce qui rend les femmes enceintes susceptibles de développer une BSA.
  
  
• les femmes souffrant d'une BPA non traitée seraient plus à risque de développer une pyélonéphrite
  • les femmes enceintes atteintes de pyélonéphrite présentent un risque accru de mortalité et de morbidité maternelles et fœtales, notamment de fièvre maternelle, de détresse respiratoire aiguë, d'insuffisance rénale aiguë, de mortinatalité et d'accouchement prématuré. La pyélonéphrite aiguë est également associée à l'anémie et à la pré-éclampsie.
    
    
• l'organisme habituellement responsable est E. coli (plus de 90 %). Les autres organismes possibles sont Proteus, Klebsiella, Staphylococci et Pseudomonas.
• cette affection doit être traitée en raison de ses implications pour la mère (développement possible d'une infection des voies urinaires) et pour la grossesse - pendant la grossesse, la bactériurie asymptomatique est associée à un accouchement prématuré et à une insuffisance pondérale à la naissance (1)
• le suivi urologique est généralement réservé aux femmes qui développent des infections symptomatiques aiguës et récurrentes, ou aux femmes chez qui la bactériurie persiste malgré le traitement, ou encore aux femmes qui développent une récidive post-partum.
  
  
• traitement antibiotique
  • prescrire des antibiotiques de manière empirique
    • se référer aux directives locales
    • si les directives locales ne sont pas disponibles, les antibiotiques de première intention appropriés pendant la grossesse sont (par ordre de préférence) (2,3) :
      • cependant, voir également les notes ci-dessous concernant l'utilisation du triméthoprime et de la nitrofurantoïne pendant la grossesse
        • nitrofurantoïne 100 mg (à libération modifiée) deux fois par jour, pendant 7 jours
          • OU
        • amoxicilline 500 mg trois fois par jour pendant 7 jours
          • OU
        • céfalexine 500 mg deux fois par jour pendant 7 jours
          
          
  • NICE state (3) : 1 éviter à terme de la grossesse ; peut produire une hémolyse néonatale (BNF, août 2018) 2 peut être utilisé avec prudence si DFGe 30-44 ml/minute pour traiter les infections urinaires basses non compliquées causées par des bactéries multirésistantes suspectées ou prouvées et uniquement si le bénéfice potentiel l'emporte sur le risque.
    • choisir entre la nitrofurantoïne 1,2l'amoxicilline ou la céfalexine en fonction des résultats récents de la culture et de la sensibilité.
    • la nitrofurantoïne doit être évitée à terme en raison du risque d'hémolyse néonatale.

Le NICE indique que les femmes enceintes devraient se voir proposer un dépistage systématique de la bactériurie asymptomatique par culture d'urine à mi-parcours au début de la grossesse. L'identification et le traitement de la bactériurie asymptomatique réduisent le risque d'accouchement prématuré (4).

Remarques :

Les quinolones et les tétracyclines doivent être évitées en tant que traitements empiriques. L'utilisation des sulfamides et du triméthoprime pendant la grossesse suscite des inquiétudes :

• triméthoprime - risque tératogène théorique (antagoniste des folates) ; les fabricants conseillent de l'éviter ; le BNF indique que le premier trimestre est le trimestre à risque. Les recommandations actuelles du NICE préconisent d'éviter
  • le triméthoprime à raison de 200 mg deux fois par jour, pendant 7 jours (utilisation non conforme à l'étiquetage) (2)
    • si la femme ne présente pas de carence en folates ou ne prend pas d'antagoniste des folates, et si elle n'a pas été traitée par le triméthoprime au cours de l'année écoulée
      • donner 5 mg d'acide folique par jour s'il s'agit du premier trimestre de la grossesse
• sulfamides - hémolyse néonatale et méthémaglobinémie ; le BNF indique que le troisième trimestre est le trimestre à risque
• tétracyclines - éviter l'utilisation pendant la grossesse ; effets sur le développement du squelette dans les études animales en cas d'utilisation pendant le premier trimestre ; décoloration dentaire et hépatoxicité maternelle peuvent survenir en cas d'utilisation pendant le deuxième ou le troisième trimestre
• quinolones - à éviter pendant la grossesse ; arthropathie dans les études animales.

La nitrofurantoïne ne doit pas être utilisée à terme en raison du risque d'hémolyse néonatale - au cours des dernières semaines, elle peut précipiter une anémie hémolytique due à un déficit en glucose-6-phosphate déshydrogénase chez le nouveau-né.

• Le BNF indique que le troisième trimestre est le trimestre à risque associé à l'utilisation de la nitrofurantoïne.

Consulter le service local de microbiologie et la dernière édition de la BNF pour obtenir des conseils actualisés avant d'entreprendre un traitement définitif.

Référence :

• Drug and Therapeutics Bulletin (1998), 36(4), 30-2.
• Nicolle LE, Gupta K, Bradley SF, Colgan R, DeMuri GP, Drekonja D, et al. Clinical Practice Guideline for the Management of Asymptomatic Bacteriuria : 2019 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2019;68(10):1611-1615
• Résumés des connaissances cliniques du NHS (consultés le 15/11/18). L'infection urinaire non compliquée pendant la grossesse.
• NICE (octobre 2018). Infection des voies urinaires (inférieure) : prescription d'antimicrobiens.
• NICE (2008). Antenatal care.
• Scottish Intercollegiate Guidelines Network, Healthcare Improvement Scotland. Prise en charge d'une infection urinaire bactérienne suspectée chez l'adulte. SIGN 88 [Internet]. Edinburgh : Scottish Intercollegiate Guidelines Network, 2012 [consulté le 8/7/2020] Disponible sur : http://www.sign.ac.uk/sign-88-management-of-suspected-bacterial-urinary-tract-infection-in-adults.html