Enquêtes

Investigations

• Le test de laboratoire le plus spécifique de la cholestase intrahépatique de la grossesse est la mesure de la concentration plasmatique ou sérique des acides biliaires totaux, qui comprennent généralement l'acide cholique ou chénodésoxycholique : les valeurs peuvent être 10 à 100 fois supérieures à celles observées chez les femmes enceintes en bonne santé.
• l'augmentation des transaminases sériques est également fréquente
• contrairement à d'autres maladies cholestatiques, les augmentations de la gamma-glutamyl-transférase (GGT) sérique sont moins fréquentes (1)
• en cas d'incertitude clinique sur le diagnostic de PIC, en particulier en cas de présentation clinique asymptomatique, d'autres examens doivent être envisagés
• une échographie abdominale supérieure peut être réalisée pour exclure une maladie de la vésicule biliaire, une dilatation des canaux et d'autres pathologies hépatiques
• la confirmation histologique de la cholestase acineuse et des bouchons biliaires n'est pas nécessaire, sauf dans les cas atypiques où les symptômes commencent avant la 20e semaine, où l'ictère précède le prurit et où le prurit persiste après l'accouchement.
• les autres causes de prurit et d'ictère doivent être exclues, en particulier les calculs biliaires, la cirrhose biliaire primitive, la cholangite sclérosante, l'hépatite virale, l'hépatite chronique active auto-immune et l'hépatotoxicité médicamenteuse
  • la sérologie des hépatites A, B et C, du virus d'Epstein Barr (EBV) et du cytomégalovirus (CMV) peut aider à exclure une pathologie virale, tandis qu'un dépistage auto-immun comprenant des anticorps anti-muscle lisse, des anticorps microsomiaux foie-rein (LKM) et des anticorps antimitochondriaux peut aider à identifier les femmes atteintes d'hépatite chronique active ou de cholangite biliaire primitive.

Remarques

• dans la pratique clinique, des anomalies autrement inexpliquées des transaminases, de la gamma-glutamyl-transférase et/ou des sels biliaires sont considérées comme suffisantes pour étayer le diagnostic de cholestase obstétricale
• l'augmentation de la phosphatase alcaline pendant la grossesse est généralement d'origine placentaire et ne reflète donc pas normalement une maladie du foie
• la bilirubine n'est que rarement augmentée et la plupart des femmes présentent des taux accrus d'un ou plusieurs des autres LFT.
• pour définir une anomalie des TFL et des sels biliaires, il convient d'appliquer la limite supérieure des fourchettes spécifiques à la grossesse
  • pour les transaminases, la gamma-glutamyl-transférase et la bilirubine, la limite supérieure de la normale pendant la grossesse est inférieure de 20 % à celle de la période non enceinte
  • les taux d'acides biliaires peuvent augmenter de manière significative après un repas, de sorte que si le jeûne peut donner des valeurs plus basses et permettre d'éviter le diagnostic chez quelques femmes dont les LFT sont par ailleurs normales, dans la majorité des études et dans la pratique clinique, des niveaux aléatoires sont généralement utilisés
  • certaines femmes présentent un prurit pendant des jours ou des semaines avant l'apparition d'une fonction hépatique anormale : chez celles qui présentent un prurit inexpliqué persistant et une biochimie normale, les TFL doivent être mesurées toutes les 1 à 2 semaines
  • une élévation isolée des sels biliaires peut se produire, mais elle est rare ; des niveaux normaux de sels biliaires n'excluent pas le diagnostic.

Référence :

1. Walker KF et al. Pharmacological interventions for treating intrahepatic cholestasis of pregnancy. Base de données Cochrane des revues systématiques 2020, numéro 7. Art. No. : CD000493. DOI: 10.1002/14651858.CD000493.pub3.
2. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (avril 2011). Guideline No. 43 - Obstetric cholestasis.
3. BMJ 1994;309:1243-1244