Conseils/soins préconceptionnels pour les femmes atteintes de diabète

Les conseils préconceptionnels ont été décrits par NICE (1) :

• les femmes atteintes de diabète qui prévoient d'être enceintes doivent être informées :
  • que les risques associés aux grossesses compliquées par le diabète augmentent avec la durée du diabète
  • d'utiliser un moyen de contraception jusqu'à ce qu'un bon contrôle de la glycémie (évalué par l'HbA1c ) ait été établi
  • que les objectifs glycémiques, la surveillance de la glycémie, les médicaments contre le diabète (y compris les schémas insuliniques pour les diabétiques traités à l'insuline) et les médicaments contre les complications du diabète devront être revus avant et pendant la grossesse
  • que la prise en charge du diabète pendant la grossesse nécessite plus de temps et d'efforts et que les contacts avec les professionnels de la santé seront fréquents. Les femmes doivent être informées des dispositions locales en matière de soutien, y compris des numéros de contact en cas d'urgence.
    
    
• les conseils diététiques, le poids et l'exercice physique
  • les femmes diabétiques qui prévoient d'être enceintes devraient se voir proposer des conseils diététiques personnalisés
  • les femmes atteintes de diabète qui envisagent une grossesse et dont l'indice de masse corporelle est supérieur à 27 kg/m2 devraient recevoir des conseils sur la manière de perdre du poids
  • les femmes diabétiques qui envisagent une grossesse devraient se voir conseiller de prendre de l'acide folique (5 mg/jour) jusqu'à 12 semaines de gestation afin de réduire le risque de donner naissance à un enfant souffrant d'une anomalie du tube neural.
    
    
• de fixer des objectifs en matière de glycémie et de taux d'HbA1c au cours de la période précédant la conception
  
  • de convenir d'objectifs personnalisés pour l'autosurveillance de la glycémie avec les femmes atteintes de diabète qui envisagent une grossesse, en tenant compte du risque d'hypoglycémie.
    
    
  • de conseiller aux femmes diabétiques qui envisagent une grossesse de viser les mêmes objectifs de glycémie capillaire que ceux recommandés pour toutes les personnes atteintes d'un diabète de type 1
    
    
  • de conseiller aux femmes diabétiques qui envisagent une grossesse de de s'efforcer de maintenir leur taux d'HbA1c en dessous de 48 mmol/mol (6,5 %), si cela est possible sans provoquer d'hypoglycémie problématique
    
    
  • rassurer les femmes sur le fait que toute réduction du taux d'HbA1c vers l'objectif de 48 mmol/mol (6,5 %) est susceptible de réduire le risque de malformations congénitales chez le bébé.
    
    
  • conseiller vivement aux femmes diabétiques dont le taux d'HbA1c est supérieur à 86 mmol/mol (10 %) de ne pas tomber enceintes en raison des risques qui y sont associés
    
    
• de surveiller la glycémie et les corps cétoniques au cours de la période préconceptionnelle
  • les femmes diabétiques qui envisagent une grossesse devraient se voir proposer une mesure mensuelle de l'HbA1c
  • les femmes diabétiques qui envisagent une grossesse devraient se voir proposer un lecteur de glycémie pour l'autocontrôle de la glycémie
  • les femmes atteintes de diabète qui envisagent une grossesse et qui ont besoin d'une intensification du traitement hypoglycémique doivent être invitées à augmenter la fréquence de l'autosurveillance de la glycémie afin d'inclure des mesures à jeun et une combinaison de mesures pré et postprandiales.
  • les femmes atteintes de diabète de type 1 qui envisagent une grossesse devraient se voir proposer des bandelettes de test des corps cétoniques et être invitées à rechercher une cétonurie ou une cétonémie en cas d'hyperglycémie ou de malaise.
    
    
• la sécurité des médicaments contre le diabète avant et pendant la grossesse
  • Il peut être conseillé aux femmes diabétiques d'utiliser la metformine (voir notes ci-dessous) comme complément ou alternative à l'insuline pendant la période pré-conceptionnelle et pendant la grossesse, lorsque les bénéfices probables d'un meilleur contrôle de la glycémie l'emportent sur les risques potentiels. Tous les autres hypoglycémiants oraux doivent être arrêtés avant la grossesse et remplacés par l'insuline.
  • les analogues de l'insuline à action rapide (aspart et lispro) peuvent être utilisés en toute sécurité pendant la grossesse
  • les femmes atteintes d'un diabète insulinotraité qui envisagent une grossesse doivent être informées que les preuves concernant l'utilisation des analogues de l'insuline à longue durée d'action pendant la grossesse sont insuffisantes. Par conséquent, l'insuline isophane (également connue sous le nom d'insuline NPH) reste le premier choix d'insuline à longue durée d'action pendant la grossesse.
  • les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine et les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II doivent être arrêtés avant la conception ou dès que la grossesse est confirmée. D'autres agents antihypertenseurs adaptés à une utilisation pendant la grossesse doivent être substitués.
  • les statines doivent être arrêtées avant la grossesse ou dès qu'elle est confirmée
    
    
• l'évaluation de la rétine pendant la période préconceptionnelle
  • les femmes diabétiques qui demandent des soins préconceptionnels doivent se voir proposer une évaluation de la rétine lors de leur premier rendez-vous (à moins qu'une évaluation annuelle de la rétine n'ait eu lieu au cours des six mois précédents), puis tous les ans si aucune rétinopathie diabétique n'est détectée.
    
    
• évaluation rénale en période préconceptionnelle
  • les femmes diabétiques doivent se voir proposer un bilan rénal, comprenant une mesure de la microalbuminurie, avant d'interrompre leur contraception. Si la créatinine sérique est anormale (120 micromoles/litre ou plus) ou si le débit de filtration glomérulaire estimé (DFGe) est inférieur à 45 ml/minute/1,73 m2, il convient d'envisager de consulter un néphrologue avant d'interrompre la contraception.
• évaluation rénale en période préconceptionnelle
  • proposer aux femmes diabétiques un bilan rénal, comprenant une mesure de l'albuminurie de faible niveau (microalbuminurie), avant d'interrompre la contraception.
    
    • si la créatinine sérique est anormale (120 micromoles/litre ou plus), si le rapport albumine/créatinine urinaire est supérieur à 30 mg/mmol ou si le débit de filtration glomérulaire estimé (DFGe) est inférieur à 45 ml/minute/1,73m2, il convient d'envisager de consulter un néphrologue avant d'interrompre la contraception.

Notes :

• Déclaration du NICE concernant l'utilisation de la metformine pendant la grossesse :
  • La metformine est utilisée dans la pratique clinique britannique pour la prise en charge du diabète pendant la grossesse et l'allaitement. Il existe des preuves solides de son efficacité et de sa sécurité, qui sont présentées dans la version complète de la ligne directrice (1). Ces données ne sont actuellement pas prises en compte dans le RCP (février 2015). Le CPS indique que lorsqu'une patiente envisage une grossesse et pendant la grossesse, le diabète ne doit pas être traité par la metformine, mais que l'insuline doit être utilisée pour maintenir les niveaux de glucose dans le sang. Le consentement éclairé sur l'utilisation de la metformine dans ces situations doit être obtenu et documenté.

Référence :

• (1) NICE (février 2015). Diabète pendant la grossesse : prise en charge du diabète et de ses complications de la préconception à la période postnatale.