Chirurgie de conservation du sein

La chirurgie de conservation du sein (CCS) désigne l'ablation d'un cancer du sein avec des marges chirurgicales nettes et est diversement appelée "tumorectomie", "excision locale large", "mastectomie partielle", "résection segmentaire", "tylectomie" ou "quadrantectomie".

Les indications actuelles de la BCS sont les suivantes (1) :

• a. Un diagnostic de CCIS prouvé par biopsie ou un cancer du sein invasif évalué cliniquement comme résécable avec des marges claires et un résultat cosmétique acceptable.

Les contre-indications actuelles de la BCS sont (1) :

• a. Début de grossesse
• b. Tumeur multicentrique impliquant 2 quadrants ou plus du sein
• c. Microcalcifications malignes diffuses/indéterminées
• d. Cancer du sein inflammatoire
• e. Marges d'excision positives persistantes

Les contre-indications relatives déclarées pour la BCS comprennent les contre-indications à la RT (radiothérapie) (RT mammaire antérieure, maladie collagène-vasculaire, obésité morbide et indisponibilité), la taille très importante du sein (suffisante pour poser des difficultés techniques avec la RT mammaire) et la taille très importante de la tumeur par rapport au volume du sein. Il convient de noter que la chimiothérapie néoadjuvante peut permettre la BCS chez certaines patientes pour lesquelles elle ne serait pas possible autrement, notamment celles qui sont enceintes au deuxième ou au troisième trimestre.

Une étude a examiné, dans le contexte du cancer du sein, les résultats en matière de récidive et de survie entre la chirurgie conservatrice du sein (BCS) et la mastectomie après chimiothérapie néoadjuvante (NACT) (2) :

• les résultats en matière de récidive et de survie sont comparables entre la BCS et la mastectomie
  • la BCS est donc une option thérapeutique sûre pour des patientes sélectionnées atteintes d'un cancer du sein après une NACT.

Déclaration du NICE concernant la poursuite de la chirurgie après une chirurgie conservatrice du sein (3) :

• Une nouvelle intervention chirurgicale (réexcision ou mastectomie, selon le cas) après une chirurgie conservatrice du sein doit être envisagée en cas de cancer invasif avec ou sans DCIS si des cellules tumorales sont présentes à moins de 1 mm des marges radiales (supérieures à 0 mm et inférieures à 1 mm), mais pas au niveau de ces marges. Dans le cadre de la prise de décision, le clinicien doit :
  • discuter des avantages et des risques avec la personne
  • prendre en compte
    • la situation, les besoins et les préférences de la personne
    • les éventuelles comorbidités
    • les caractéristiques de la tumeur et les traitements potentiels, y compris l'utilisation de la radiothérapie (voir également Radiothérapie après chirurgie conservatrice du sein et autres thérapies adjuvantes).

Une nouvelle intervention chirurgicale (réexcision ou mastectomie, selon le cas) après une chirurgie conservatrice du sein doit être envisagée en cas de CCIS sans cancer invasif si des cellules tumorales sont présentes à moins de 2 mm des marges radiales (supérieures à 0 mm et inférieures à 2 mm), mais pas au niveau de ces marges. Dans le cadre de la prise de décision, le clinicien doit :

• discuter des bénéfices et des risques avec la personne
• prendre en compte
  • la situation, les besoins et les préférences de la personne
  • les éventuelles comorbidités
• les caractéristiques de la tumeur et les traitements potentiels, y compris l'utilisation de la radiothérapie (voir également Radiothérapie après chirurgie conservatrice du sein et autres thérapies adjuvantes).

Référence :

1. Société américaine des chirurgiens du sein (2018). Guide de ressources - Chirurgie mammaire conservatrice/mastectomie partielle
2. Song YC et al. Breast-conserving surgery versus mastectomy for treatment of breast cancer after neoadjuvant chemotherapy. Front Oncol. 2023 Jul 11;13:1178230.
3. NICE (février 2025). Cancer du sein précoce et localement avancé : diagnostic et prise en charge