Orientation vers un immunologiste/allergologue après une anaphylaxie

Les critères d'orientation vers un immunologiste (allergologue) suggérés par les États-Unis sont les suivants (1) :

• en ce qui concerne l'anaphylaxie :
  • individus présentant une réaction allergique sévère (anaphylaxie) sans déclencheur évident ou préalablement défini.
    • après une réaction allergique sévère sans cause connue, un facteur déclenchant doit être identifié dans la mesure du possible. Un allergologue-immunologue est le professionnel médical le plus approprié pour effectuer cette évaluation, qui peut inclure des tests cutanés, des tests in vitro et des tests de provocation lorsque cela est indiqué (y compris avec l'exercice, voir ci-dessous). L'évitement futur des déclencheurs identifiés devrait permettre d'éviter les épisodes anaphylactiques ultérieurs.
  • personnes souffrant d'anaphylaxie attribuée à l'alimentation
    • L'allergie alimentaire est la cause la plus fréquente d'anaphylaxie en dehors du milieu hospitalier. Les allergologues-immunologues utilisent des modalités de diagnostic pour confirmer le facteur déclenchant et mettent à profit leur formation spécifique et leur expérience clinique pour éduquer les patients à l'évitement et à la prise en charge immédiate afin de prévenir les épisodes d'anaphylaxie potentiellement induits par l'exercice.
  • l'anaphylaxie induite par l'exercice et l'anaphylaxie induite par l'exercice dépendante de l'alimentation
    • après une réaction anaphylactique qui semble avoir une relation significative avec l'exercice, il est crucial de s'assurer que l'exercice est la cause et de déterminer si un aliment peut être impliqué.
  • anaphylaxie induite par des médicaments
    • les allergologues-immunologues utilisent des agents diagnostiques pour confirmer le médicament responsable de la réaction, si ces agents sont disponibles
  • Les directives britanniques suggèrent de référer, en général, tous les patients après un premier épisode (2).
• en ce qui concerne l'allergie alimentaire :
  • les personnes qui ont présenté des symptômes allergiques (urticaire, œdème de Quincke, démangeaisons, respiration sifflante et réactions gastro-intestinales) en association avec une exposition à un aliment
  • les personnes qui souffrent de démangeaisons buccales dues à des fruits et légumes crus.
• en ce qui concerne l'hypersensibilité aux insectes :
  • envisager d'orienter les patients présentant des réactions systémiques soupçonnées d'être causées par des piqûres d'insectes ou susceptibles de l'être, afin d'identifier avec précision l'allergène spécifique et d'envisager une immunothérapie par le venin
  • envisager d'orienter les patients présentant des réactions systémiques soupçonnées d'être causées par des insectes piqueurs ou susceptibles de l'être, afin d'identifier avec précision l'allergène spécifique.

Remarques :

• Les directives britanniques suggèrent que (2,3) :
  • une orientation vers un immunologiste ou un allergologue est nécessaire, en général, pour toutes les personnes ayant des antécédents d'œdème de Quincke/anaphylaxie.
    • noter cependant que chez les personnes sous inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ECA), le clinicien doit arrêter le traitement et ne référer que si l'œdème de Quincke est persistant ou si les épisodes sont récurrents (2).
  • NICE précise (3) :
    • après un traitement d'urgence en cas de suspicion d'anaphylaxie, proposer aux patients de les orienter vers un service spécialisé dans les allergies.
      
      
  • indications pour la prescription d'un dispositif d'auto-injection d'adrénaline :
    • les dispositifs auto-injecteurs d'adrénaline sont indiqués pour les personnes présentant une réaction allergique sévère impliquant les voies respiratoires et/ou une hypotension.
    • La décision de prescrire un auto-injecteur d'adrénaline est généralement prise par un immunologiste ou un allergologue, bien que les services locaux puissent également être assurés par un médecin généraliste ayant reçu une formation spécialisée dans la gestion des allergies dans certaines régions.
    • Le NICE précise que (3) :
      • aaprès un traitement d'urgence en cas de suspicion d'anaphylaxie, proposer aux personnes (ou, le cas échéant, à leurs parents et/ou à leurs soignants) un injecteur d'adrénaline approprié comme mesure provisoire avant le rendez-vous avec le service spécialisé dans la prise en charge des allergies
    • demander l'avis de l'immunologiste ou de l'allergologue concernant les recommandations locales pour la prise en charge provisoire de ces personnes.
    • d'autres groupes peuvent se voir prescrire un auto-injecteur d'adrénaline :
      • les personnes dont la réaction est déclenchée par un allergène inévitable
      • les personnes présentant une réaction localisée (n'impliquant pas les voies respiratoires) chez une personne considérée comme à haut risque (par exemple, les personnes souffrant d'asthme, une réaction à l'allergène à l'état de trace uniquement, une exposition répétée probable à l'allergène ou un manque d'accès aux soins d'urgence). Les comorbidités peuvent modifier le rapport risque/bénéfice.

Références :

• (1) National Guideline Clearinghouse (28/1/2008).Consultation and referral guidelines citing the evidence : how the allergist-immunologist can help.
• (2) CKS (2007). Angio-œdème et anaphylaxie.
• (3) NICE (décembre 2011). Anaphylaxie : évaluation pour confirmer un épisode anaphylactique et décision d'orientation après un traitement d'urgence pour un épisode anaphylactique suspecté.