Prévention primaire de la rétinopathie diabétique

Le contrôle du diabète sous-jacent est la principale méthode de gestion de la rétinopathie diabétique (RD).

• Le contrôle de la glycémie est la méthode la plus efficace pour réduire le risque de développer une RD.
• Il est reconnu que le bénéfice d'un bon contrôle de la glycémie peut être observé à n'importe quel stade du développement de la rétinopathie pour la prévention de la rétinopathie, pour la régression des premiers stades de la rétinopathie et pour la réduction de la progression vers la rétinopathie proliférative et vers la perte visuelle sévère.
  • L'étude Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) a montré que
    • un contrôle strict de la glycémie (HbA1c) < 6 % ou 42,1 mmol/mol) chez les personnes atteintes de diabète de type 1 prévenait le développement de la rétinopathie diabétique de 76 % et réduisait la progression de la rétinopathie diabétique existante de 54 %.
  • L'étude prospective du Royaume-Uni sur le diabète (UKPDS) a montré que
    • un contrôle intensif du glucose (HbA1c médiane de 7,0 % ou 53 mmol/mol contre 7,9 % ou 62,8 mmol/mol dans le groupe de contrôle conventionnel du glucose) a permis de réduire de 25 % le taux de maladies microvasculaires, y compris la rétinopathie, chez les patients atteints de diabète de type 2.
  • Cependant, une méta-analyse d'essais cliniques menés auprès de personnes atteintes de diabète de type 2 a conclu que
    • le contrôle intensif de la glycémie n'a pas empêché la nécessité d'une photocoagulation, ni le développement d'une perte de vision sévère.
• Recommandations pour la gestion de la glycémie :
  • un objectif personnalisé d'HbA1c doit être fixé, généralement entre 48 et 58 mmol/mol (6,5-7,5 %). Aucune étude d'envergure sur la rétinopathie n'a mis en évidence de seuil de glycémie.
  • des objectifs moins stricts doivent être fixés chez les patients souffrant d'une maladie cardiovasculaire établie et chez les sujets plus âgés
  • les patients doivent faire l'objet d'une révision continue de leur traitement afin de minimiser l'hypoglycémie
  • la pioglitazone doit être évitée en présence d'un œdème de la macula.

Il a été démontré que la prise en charge des facteurs de risque suivants réduisait le risque de développer une RD :

• tension artérielle
  • L'étude UKPDS a montré qu'une réduction de la pression artérielle systolique moyenne de 154 à 144 mmHg réduisait le nombre de microanévrismes après 4,5 ans de suivi, réduisait les exsudats durs et les taches d'ouate après 7,5 ans, et était associée à un moindre besoin de photocoagulation.
  • Il est intéressant de noter que l'étude ACCORD Eye n'a pas réussi à démontrer un effet significatif du contrôle intensif de la pression artérielle sur la progression de la rétinopathie.
  • lignes directrices pour l'hypertension dans le diabète :
    • intensifier le traitement en visant une pression artérielle systolique ≤130 mmHg chez les personnes présentant une rétinopathie et/ou une néphropathie établie
    • encourager la surveillance régulière de la pression artérielle dans un établissement de soins et à domicile si possible
    • reconnaître que des pressions plus basses peuvent être bénéfiques dans l'ensemble, mais que les preuves manquent en ce qui concerne la rétinopathie
    • des thérapies spécifiques bloquant le système rénine-angiotensine (SRA) peuvent avoir des avantages supplémentaires, en particulier pour la rétinopathie légère, mais doivent être interrompues pendant la grossesse
    • établir un objectif personnalisé de pression artérielle systolique moyenne chez tous les patients qui ne souffrent pas de rétinopathie, généralement <140 mmHg.
      
• taux de lipides
  • Les taux de cholestérol LDL et de triglycérides se sont révélés directement liés à l'incidence et à la gravité de la rétinopathie diabétique, tandis que le taux de cholestérol HDL l'est indirectement.
  • Deux études (ACCORD et Fenofibrate Intervention and Event Lowering in Diabetes (FIELD)) ont montré que l'utilisation de fénofibrates prévenait la progression de la rétinopathie.
  • recommandations pour la gestion des lipides dans le diabète :
    • viser un taux de cholestérol total <5,0 mmol/L (idéalement <4,0 mmol/L)
    • viser un taux de cholestérol à lipoprotéines de basse densité <3,0 mmol/L (idéalement <2,0 mmol/L)
    • viser un taux de triglycérides <2,3 mmol/L
    • commencer les statines chez toutes les personnes de plus de 40 ans, ou de plus de 19 ans en cas de rétinopathie coexistante
    • envisager les statines en prévention secondaire des maladies macrovasculaires ainsi qu'en prévention primaire
    • éviter les statines pendant la grossesse
    • envisager l'ézétimibe pour les patients qui ne tolèrent pas les statines
    • envisager d'ajouter le fénofibrate à une statine en cas de rétinopathie non proliférante dans le diabète de type 2 (1,2,3,4).

Référence :

1. Ghanchi F ; Diabetic Retinopathy Guidelines Working Group. The Royal College of Ophthalmologists' clinical guidelines for diabetic retinopathy : a summary. Eye (Lond). 2013 Feb;27(2):285-7. doi : 10.1038/eye.2012.287.
2. Das A, Stroud S, Mehta A, Rangasamy S. New treatments for diabetic retinopathy. Diabetes Obes Metab. 2015 Mar;17(3):219-30. doi : 10.1111/dom.12384. Epub 2014 Oct 6. PMID : 25160598.
3. Broadbent D. Rétinopathie diabétique : Fundamentals for primary care. Diabetes & Primary Care 2013;Vol 15 No 4
4. Ockrim Z, Yorston D. Managing diabetic retinopathy. BMJ. 2010;341:c5400.