les données ont mis en évidence que la rétinopathie à l'hydroxychloroquine est plus fréquente que ce qui avait été rapporté précédemment (1,2)
la prévalence chez les utilisateurs à long terme semble être d'environ 7,5 % et, en fonction de la dose et de la durée du traitement, elle peut atteindre 20 à 50 % après 20 ans de traitement. Le risque augmente pour les patients prenant plus de 5mg/kg/jour (1). Ceci est important car la seule intervention pour prévenir des dommages supplémentaires est l'arrêt du médicament. Le risque augmente pour les patients prenant plus de 5mg/kg/jour, ceux qui prennent également du tamoxifène et ceux qui souffrent d'insuffisance rénale.
la rétinopathie se manifeste par des lésions des photorécepteurs et une dégénérescence ultérieure de l'épithélium pigmentaire rétinien (EPR) (3)
peut produire une "maculopathie en œil de bœuf" et une perte de vision centrale
L'évaluation de l'efficacité du médicament est importante, car la seule intervention possible pour prévenir d'autres dommages est l'arrêt du médicament.
le risque est accru pour les patients prenant plus de 5mg/kg/jour, ceux qui prennent également du tamoxifène et ceux qui souffrent d'insuffisance rénale (3)
la plupart des patients atteints présentent une toxicité parafovéale (2 à 6 degrés de la fovéa), mais certains patients peuvent présenter une toxicité péricentrale (plus de 7 degrés de la fovéa), ce qui nécessite une surveillance en dehors de la macula
la rétinopathie à la chloroquine semble suivre une évolution similaire, mais plus rapide, que la rétinopathie à l'hydroxychloroquine.
Conseil (4)
recommander que tous les patients soient orientés vers une surveillance annuelle après cinq ans de traitement et qu'ils soient revus chaque année par la suite, pendant toute la durée du traitement
à chaque visite de contrôle, les patients doivent subir une imagerie par tomographie par cohérence optique dans le domaine spectral (SD-OCT) et une imagerie par autofluorescence du fond d'œil (FAF) sur un large champ
si la FAF à champ large n'est pas disponible, la FAF peut être acquise dans plusieurs champs photographiques afin d'englober la macula et les zones extra-maculaires.
les patients présentant des anomalies à la SD-OCT ou à la FAF grand champ doivent subir un examen du champ visuel central, statique et automatisé correspondant à la localisation de l'anomalie observée à la SD-OCT ou à la FAF ; les patients présentant des anomalies paracentrales peuvent bénéficier d'un examen du champ visuel 10-2, et ceux présentant une maladie paracentrale peuvent bénéficier d'un examen du champ visuel 30-2
les patients présentant des anomalies structurelles compatibles avec une rétinopathie due à l'hydroxychloroquine, mais sans anomalie identifiée lors de tests répétés du champ visuel, doivent subir une électrorétinographie multifocale.
la surveillance peut être entamée un an après le début du traitement s'il existe des facteurs de risque supplémentaires, par exemple une dose très élevée de médicament (plus de 5mg/kg/jour d'hydroxychloroquine), un traitement concomitant au tamoxifène ou une insuffisance rénale (DFGe inférieur à 60ml/min/1,73m2).
La chloroquine semble être plus rétinotoxique que l'hydroxychloroquine et nous recommandons donc que la surveillance commence après un an de traitement pour tous les patients sous chloroquine, en utilisant les mêmes tests.
il n'est plus recommandé d'effectuer des tests de référence pour les nouveaux patients traités par l'hydroxychloroquine ou la chloroquine.
cette modification est étayée par des données récentes faisant état d'un faible taux d'interruption du traitement à la suite d'un test de référence (moins de 4 %)
en outre, il est reconnu qu'une proportion significative de patients abandonne l'hydroxychloroquine au cours des cinq premières années de traitement, soit en raison d'effets indésirables, soit en raison d'une réponse clinique insuffisante. Une surveillance adéquate peut ne pas être possible en cas de co-pathologie rétinienne
peut être identifiée lors du premier épisode de surveillance et une discussion avec le patient et le médecin prescripteur sur l'opportunité de poursuivre le traitement par l'hydroxychloroquine peut être organisée.
il n'y a pas de recommandation spécifique pour que les patients organisent des évaluations annuelles d'optométrie communautaire, ou toute autre forme spécifique d'auto-évaluation, avant le début de la surveillance.
le suivi
peut être mieux intégré dans le service ophtalmologique de l'hôpital par le biais de cliniques virtuelles
sinon, il peut être mis en place dans la communauté, à l'instar d'un service de rétinopathie diabétique.
les résultats de la surveillance doivent être communiqués au médecin prescripteur, au patient et au médecin généraliste en tant que rétinopathie normale, possible ou certaine due à l'hydroxychloroquine
il incombe au médecin prescripteur de s'assurer que ses patients font l'objet d'une surveillance adéquate et d'agir en fonction des résultats de cette surveillance.
un aide-mémoire utile pour ces lignes directrices concernant l'hydroxychloroquine est la règle des 5 x 5 (idéalement, maintenir la posologie < 5mg/kg/jour et effectuer un dépistage après cinq ans d'utilisation du médicament).
Référence :
Melles RB, Marmor MF. The risk of toxic retinopathy in patients on long-term hydroxychloroquine therapy. JAMA ophthalmology. 2014 ;132(12):1453-60.
Yusuf IH, Foot B, Galloway J, Ardern-Jones MR, Watson SL, Yelf C, et al. The Royal College of Ophthalmologists recommendations on screening for hydroxychloroquine and chloroquine users in the United Kingdom : executive summary. Eye (Londres, Angleterre). 2018 ;32(7):1168-73.
NHS Specialist Pharmacy Service (juillet 2022). Surveillance de la rétinopathie à l'hydroxychloroquine et à la chloroquine.
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