Infections des prothèses articulaires (IPO)
- Le taux d'incidence annuel des IPP aux États-Unis, exprimé en pourcentage du nombre total d'arthroplasties réalisées, est passé de 1,99 à 2,18 % pour les arthroplasties de la hanche et de 2,05 à 2,18 % pour les arthroplasties du genou entre 2001 et 2009 (1).
- les arthroplasties de la hanche et du genou représentent le plus grand nombre d'IPJ
- les facteurs qui augmentent le risque d'infection comprennent les maladies comorbides (par exemple, le diabète sucré, la polyarthrite rhumatoïde, les médicaments immunosuppresseurs, les tumeurs malignes), la durée prolongée de l'intervention chirurgicale, les arthroplasties antérieures concernant la même articulation
- l'obésité a été associée à un risque accru d'infection dans de nombreuses études (1)
- l'incidence de l'infection à la suite d'une arthroplastie de révision est plus élevée qu'à la suite d'une implantation primaire
- les causes possibles de ce phénomène sont un temps d'opération prolongé pendant la chirurgie de révision ou une infection non reconnue au moment de la révision, avec une recrudescence ultérieure
- une enveloppe anormale des tissus mous peut également être un facteur contributif.
- après une arthroplastie, les organismes responsables de l'infection sont souvent des bactéries peu virulentes en l'absence de matériel implanté, par exemple les staphylocoques à coagulase négative. Les infections à Staphylococcus aureus sont également fréquentes, y compris un nombre croissant d'infections à Staphylococcus aureus résistant à la méticilline (SARM) (2).
- la majorité des IPJ survenant dans l'année qui suit l'intervention chirurgicale sont déclenchées par l'introduction de micro-organismes au moment de l'intervention (1)
- un facteur important dans ce processus est le faible inoculum de micro-organismes nécessaire pour établir l'infection en présence du matériel prothétique.
Une revue indique (3) :
- les infections des prothèses articulaires (IPO) peuvent survenir à tout moment après l'intervention chirurgicale, avec des symptômes et des signes variables
- un indice élevé de suspicion d'IPP est nécessaire chez les patients qui présentent une douleur inexpliquée dans leur articulation
- les tests de biochimie sérique ne peuvent pas être utilisés isolément pour confirmer ou exclure une IPJ
- il ne faut pas commencer à administrer des antibiotiques empiriques dans la communauté ou au service des urgences, à moins que les signes avant-coureurs d'une septicémie ne soient évidents.
Les manifestations cliniques de l'IPJ
- varient en fonction de
- la virulence de l'organisme
- du mode d'initiation de l'infection
- de la réponse immunitaire de l'hôte
- de la structure tissulaire entourant l'articulation
- l'articulation concernée
- les signes ou symptômes couramment rapportés de l'IPJ sont la douleur, le gonflement ou l'épanchement de l'articulation, l'érythème ou la chaleur autour de l'articulation, la fièvre, le drainage ou la présence d'un sinus communiquant avec l'arthroplastie.
- la présence d'un sinus est considérée par beaucoup comme une preuve irréfutable de l'IJP (1)
- la présence d'un sinus dans les limites de l'incision d'origine est pathognomonique d'une infection de l'articulation prothétique et nécessite une orientation urgente vers des soins secondaires ; cependant, les sinus bien définis sont rares et leur absence n'exclut pas une IPJ (3).
Infections précoces (0-3 mois postopératoires) (3)
- représentent environ 30 % des IPJ
- organismes courants
- organismes virulents
- Staphylococcus aureus
- est l'une des causes courantes d'infections invasives graves, y compris les infections nosocomiales et les infections sanguines associées aux soins de santé, qui peuvent ensuite entraîner une IJP (1).
- Les streptocoques
- présentent généralement des signes locaux d'infection articulaire :
- douleur,
- érythème,
- chaleur, épanchement,
- écoulement au niveau de la plaie
- les infections très précoces posent un problème de diagnostic car l'articulation postopératoire normale peut être douloureuse, gonflée et chaude au toucher, ce qui imite certains signes infectieux
- les symptômes systémiques, en particulier la fièvre, la douleur intense, la cellulite qui s'étend, l'écoulement purulent et le déclin de la fonction postopératoire initiale, sont des indices qui permettent de différencier une infection précoce de la réponse normale de l'organisme à la chirurgie (3)
* La virulence peut être définie comme la capacité d'un agent pathogène à causer des dommages à un hôte.
- les organismes virulents étant beaucoup plus capables de provoquer une infection que les organismes à croissance lente (indolents).
Infections retardées (3-24 mois après l'opération) (3)
- représentent environ 40 % des IPJ
- organismes courants
- organismes indolents
- Staphylocoques à coagulase négative
- un certain nombre d'espèces composent le groupe de micro-organismes appelé staphylocoques à coagulase négative (1)
- beaucoup sont des membres omniprésents du microbiome humain que l'on trouve sur la peau
- Staphylococcus epidermidis est le membre le plus fréquemment identifié de ce groupe
- coagulase négative Staphylococcus peuvent provoquer une IPJ à tout moment après la mise en place d'une arthroplastie.
- Cutibacterium sp
- peut se présenter de manière aiguë avec les caractéristiques d'une infection aiguë (douleur, érythème, chaleur, épanchement, écoulement du site de la plaie) - cependant, la présentation typique est plus insidieuse, avec des signes et des symptômes vagues et des examens cliniques souvent sans particularité.
- peut se manifester par une douleur persistante et/ou une détérioration de la fonction articulaire pendant des semaines ou des mois, souvent sans signes manifestes d'infection
- le patient peut décrire que l'articulation "n'a jamais été bien" ou que la douleur préopératoire ne s'est pas améliorée.
* La virulence peut être définie comme la capacité d'un agent pathogène à causer des dommages à un hôte.
- Les organismes virulents sont beaucoup plus capables de provoquer une infection que les organismes à croissance lente (indolents).
Infections tardives (>24 mois postopératoires) (3)
- représente environ 30 % des IPJ
- organismes communs
- organismes virulents
- S aureus
- Escherichia coli
- Klebsiella
- Enterobacter
- se présentent de diverses manières ; un indice de suspicion élevé est donc nécessaire chez tous les patients.
- peuvent se présenter de manière aiguë (douleur, érythème, chaleur, épanchement) ou être insidieuses, avec un malaise général ou une septicémie d'origine inconnue
- sont souvent secondaires à un autre foyer d'infection, le plus souvent gastro-intestinal ou génito-urinaire, qui entraîne un ensemencement hématogène de la prothèse.
* La virulence peut être définie comme la capacité d'un agent pathogène à causer des dommages à un hôte.
- les organismes virulents étant beaucoup plus capables de provoquer une infection que les organismes à croissance lente (indolents).
Diagnostic de l'IPJ
- basé sur une combinaison de :
- les résultats cliniques
- résultats de laboratoire du sang périphérique et du liquide synovial
- L'examen d'une suspicion d'IPJ (y compris si le seul symptôme est la douleur) comprend les éléments suivants
- une numération sanguine complète, un dosage de la protéine C réactive (CRP), des D-dimères et de la vitesse de sédimentation des érythrocytes (ESR).
- la CRP est élevée au cours des premières semaines postopératoires, atteignant généralement un pic au troisième jour et revenant progressivement et de façon variable à la normale dans les 28 jours.
- si le patient ne présente pas de signes de septicémie ou d'infection manifeste, des tests d'investigation peuvent être effectués dans un environnement communautaire (3)
- l'aspiration d'une suspicion d'IPJ est un examen essentiel qui ne doit être effectué que dans un environnement stérile par l'équipe orthopédique.
- données microbiologiques
- évaluation histologique du tissu périprothétique
- inspection peropératoire
- dans certains cas, les résultats radiographiques
- l'imagerie peut étayer le diagnostic de l'IPJ dans certaines circonstances, mais elle joue rarement un rôle définitif dans le diagnostic de l'IPJ
- des radiographies simples sont généralement réalisées chez les patients qui font l'objet d'une évaluation en vue d'une éventuelle IJP
- la radiographie a une sensibilité de 14 % et une spécificité de 70 % dans la détection des infections associées aux implants, et est plus utile pour exclure des diagnostics confondants tels que la luxation, les fractures entourant les implants, le descellement de la prothèse, et des causes rares telles qu'une tumeur maligne osseuse concomitante (3).
Prise en charge d'une IPJs
- nécessite une équipe multidisciplinaire spécialisée composée de chirurgiens orthopédiques et de microbiologistes
- l'antibiothérapie empirique après le diagnostic doit être basée sur les politiques locales en raison des différentes tendances de la résistance aux antibiotiques
- nécessite un long traitement antibiotique administré initialement par voie intraveineuse, mais il peut souvent être réalisé en ambulatoire dans des cliniques d'antibiothérapie parentérale
- les patients passent souvent aux antibiotiques oraux une fois que leurs marqueurs inflammatoires se situent dans les limites de la normale
- le traitement minimum habituel est de six semaines d'antibiotiques
- une prise en charge chirurgicale est nécessaire dans la plupart des cas
- une thérapie antimicrobienne seule est parfois tentée dans un but curatif (1)
- entraîne souvent un retard dans la prise en charge chirurgicale appropriée et une confusion quant au diagnostic microbiologique
- la prise en charge non chirurgicale n'est pas recommandée
Référence :