Tous les patients présentant une dissection aortique confirmée (ou les patients symptomatiques à haut risque) doivent être adressés à une unité cardiovasculaire régionale pour un diagnostic et un traitement urgents (1).
La prise en charge initiale des patients présentant une suspicion de dissection aortique comprend les éléments suivants
- la réanimation liquidienne
- la surveillance de la fréquence cardiaque, du rythme cardiaque, de la pression artérielle, du débit urinaire et des fonctions respiratoires
- un soulagement adéquat de la douleur
- un contrôle agressif de la pression artérielle pour réduire la force d'éjection du ventricule gauche
- les bêta-bloquants sont les agents préférés
- viser une fréquence cardiaque d'environ 60-80 battements/min et une pression artérielle systolique de 100-120 mm Hg
- ECG à 12 dérivations pour exclure une ischémie myocardique concomitante (1).
Dissection de type A
- L'International Registry of Acute Aortic Dissection a suggéré qu'une dissection proximale non traitée (Stanford type A ou DeBakey type I ou II) est associée à une mortalité à une semaine de 50 à 91 % (en raison de complications telles que la rupture aortique, l'accident vasculaire cérébral, l'ischémie viscérale, la tamponnade cardiaque et l'insuffisance circulatoire).
- une prise en charge chirurgicale urgente est essentielle, car le traitement médicamenteux seul est associé à une mortalité de près de 20 % à 24 heures et de 30 % à 48 heures
- l'approche chirurgicale consiste à remplacer l'aorte ascendante affectée, avec ou sans la crosse aortique, par un greffon prothétique
- une valve aortique incompétente est remplacée lorsqu'elle est anormale, par exemple dans la maladie de Marfan, sinon elle est remise en suspension (1).
Dissection aiguë de type B
- En cas de dissection aiguë de type B non compliquée (sans ischémie viscérale ou des membres, sans rupture, sans douleur réfractaire ou sans hypertension incontrôlable), la prise en charge médicale reste le traitement de référence.
- régulation de la pression artérielle systolique à l'aide de β-bloquants (agents de première intention) ou d'inhibiteurs calciques non dihydropyrides (pour les patients qui ne tolèrent pas les bêta-bloquants et pour les patients souffrant d'une maladie pulmonaire obstructive chronique).
- en cas de dissection aiguë compliquée de type B (définie par la présence d'une ischémie viscérale ou d'un membre, d'une rupture, d'une douleur réfractaire ou d'une hypertension incontrôlable) - réparation endovasculaire à l'aide d'une endoprothèse vasculaire.
- une surveillance postopératoire à long terme doit être effectuée chez ces patients.
- Le NICE déclare que cette procédure "...est une alternative appropriée à la chirurgie chez des patients sélectionnés de manière appropriée, à condition que les dispositions normales soient en place pour le consentement, l'audit et la gouvernance clinique..." (2).
La dissection chronique de type B
- est une pathologie difficile à traiter
- Elle peut être traitée de manière conservatrice, mais la plupart des patients finissent par développer une complication qui nécessite une intervention chirurgicale (par exemple, un anévrisme qui se développe dans 15 % des dissections chroniques de type B).
Référence :