Interaction entre le clopidogrel et les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP)

• interaction entre le clopidogrel et les IPP
  • l'utilisation concomitante d'un inhibiteur de la pompe à protons (IPP) et du clopidogrel doit être évitée, sauf si elle est jugée indispensable. En effet, les IPP pourraient réduire l'efficacité du clopidogrel.
    • au Royaume-Uni, la MHRA a publié les conseils suivants :
      • la nécessité d'un traitement par IPP chez les patients qui prennent également du clopidogrel doit être réexaminée lors de leur prochain rendez-vous : éviter l'utilisation concomitante de ces médicaments à moins qu'elle ne soit jugée essentielle
      • prescrire les IPP conformément à leurs indications autorisées, dans la mesure du possible
      • vérifier si les patients qui prennent du clopidogrel achètent de l'oméprazole en vente libre et déterminer si un autre traitement gastro-intestinal serait plus approprié
    • pour les patients qui doivent continuer à prendre du clopidogrel et qui ont également besoin d'une gastroprotection, les données probantes sont actuellement insuffisantes pour recommander les antagonistes des récepteurs H2 (ARH2) ou d'autres thérapies gastro-intestinales comme alternatives aux IPP (1)
• à la lumière des données les plus récentes, l'avis précédent sur l'utilisation concomitante du clopidogrel et des inhibiteurs de la pompe à protons a été modifié. L'utilisation de l'oméprazole ou de l'ésoméprazole avec le clopidogrel doit être déconseillée. Les données actuelles ne permettent pas d'étendre ce conseil à d'autres IPP (2).
• les informations relatives au clopidogrel ont été récemment mises à jour sur la base de données pharmacocinétiques, pharmacodynamiques et de certains résultats cliniques, qui ont démontré que l'oméprazole inhibe de manière compétitive l'isoenzyme CYP2C19 (qui métabolise le clopidogrel en son métabolite actif), réduit la capacité du clopidogrel à inhiber l'agrégation plaquettaire et réduit l'effet bénéfique du clopidogrel chez les patients
  • bien que les preuves d'un effet similaire sur le métabolisme du clopidogrel avec les autres IPP soient relativement rares, une approche de précaution pour l'ensemble de la classe a été adoptée à la lumière des résultats de certaines études cliniques suggérant une atténuation de l'effet cardioprotecteur du clopidogrel par les IPP autres que l'oméprazole.
  • en mai 2009, le Comité des médicaments à usage humain (CHMP) de l'UE a conclu que l'utilisation concomitante de tout IPP avec le clopidogrel devait être évitée, sauf si elle est considérée comme essentielle
    • les données disponibles concernant une interaction entre le clopidogrel et les IPP ne sont donc pas totalement cohérentes. Néanmoins, les données pharmacocinétiques, pharmacodynamiques et certains résultats cliniques suggèrent une interaction significative pour l'oméprazole, et il existe également des preuves concernant l'ésoméprazole.
      
      
  • Conseils aux professionnels de la santé :
    
    
    • l'utilisation concomitante du clopidogrel et de l'oméprazole ou de l'ésoméprazole doit être déconseillée, sauf si elle est considérée comme essentielle.
      
      
    • Les médecins doivent vérifier si les patients qui prennent du clopidogrel achètent également de l'oméprazole en vente libre et se demander si d'autres traitements gastro-intestinaux ne seraient pas plus appropriés.
      
      
    • les pharmaciens doivent vérifier si les patients qui achètent de l'oméprazole prennent également du clopidogrel.
      
      
    • envisager l'utilisation d'IPP autres que l'oméprazole ou l'ésoméprazole chez les patients qui prennent du clopidogrel. D'autres traitements gastro-intestinaux tels que les bloqueurs H2 (à l'exception de la cimétidine) ou les antiacides peuvent être plus appropriés chez certains patients.
      
      
    • déconseiller l'utilisation concomitante d'autres médicaments inhibiteurs connus du CYP2C19 avec le clopidogrel car ils devraient avoir un effet similaire à celui de l'oméprazole et de l'ésoméprazole (les inhibiteurs du CYP2C19 comprennent la fluvoxamine, la fluoxétine, le moclobémide, le voriconazole, le fluconazole, la ticlopidine, la ciprofloxacine, la cimétidine, la carbamazépine, l'oxcarbazépine, et le chloramphénicol).

Notes :

• une étude des données relatives à l'utilisation du prasugrel et du clopidogrel dans les essais PRINCIPLE-TIMI 44 et TRITON-TIMI 38 a révélé que les IPP n'étaient pas significativement associés à un risque accru de décès CV, d'infarctus du myocarde (IM) ou d'accident vasculaire cérébral, après ajustement des facteurs de confusion potentiels (3) - les résultats de l'étude étaient cohérents, indépendamment de l'IPP utilisé ou de l'utilisation d'un antagoniste des récepteurs H2.

Référence :

• 1. MeReC Monthly No.17 août 2009.
• 2. MHRA : April 2010 Drug Safety Update (mise à jour sur la sécurité des médicaments)
• 3.O'Donoghue ML et al. Pharmacodynamic effect and clinical efficacy of clopidogrel and prasugrel with or without a proton-pump inhibitor : an analysis of two randomised trials. Lancet 2009;374:989-97