Traitement chirurgical ou par radio-iode en cas de thyrotoxicose

Les indications pour le traitement par radio-iode sont les suivantes :

• Le traitement à l'iode radioactif
  • peut être utilisé comme traitement de première intention pour les adultes atteints de la maladie de Graves, d'adénome toxique et de goitre multinodulaire toxique.
    • Le traitement par radio-iode doit être considéré comme le traitement de choix pour les personnes
      • atteints d'une maladie de Basedow sévère, en particulier les jeunes patients âgés de moins de 40 ans, les hommes et ceux qui présentent un goitre volumineux
      • qui ont peu de chances d'obtenir une rémission à long terme avec des médicaments antithyroïdiens
  • l'utilisation précoce de l'iode radioactif s'est avérée être la stratégie à long terme la moins coûteuse dans la prise en charge de la maladie de Basedow
  • il est recommandé d'utiliser une dose fixe pragmatique qui entraîne l'euthryoïdisme ou l'hypothyroïdisme chez 70 à 90 % des patients
  • le traitement par une dose individuelle optimale d'iode radioactif n'améliore pas les résultats
  • des doses de 370 à 550 MBq pour une utilisation de routine dans la maladie de Graves sont utilisées au Royaume-Uni (les goitres importants peuvent nécessiter des doses plus élevées)
  • des tests réguliers de la fonction thyroïdienne doivent être effectués pour détecter rapidement une hypothyroïdie induite par l'iode radioactif
  • la libération de l'hormone préformée peut entraîner une exacerbation de la thyrotoxicose (ou même précipiter une crise thyroïdienne)
    • un prétraitement par thionamides (jusqu'à l'euthyroïdie) est recommandé pour réduire le risque chez les patients présentant un goitre important, une thyrotoxicose sévère, une cardiopathie ischémique, une insuffisance cardiaque ou une arythmie
  • il est possible d'obtenir des résultats optimaux avec l'iode radioactif en arrêtant le méthimazole ou le carbimazole au moins une semaine avant le traitement par l'iode radioactif
    • si le propylthiouracile est utilisé, il doit être arrêté au moins deux semaines avant l'administration de l'iode radioactif.
  • les contre-indications absolues sont les suivantes
    • la grossesse
    • l'allaitement
    • projet de grossesse
    • incapacité à se conformer aux recommandations en matière de radioprotection
  • si la biopsie des nodules thyroïdiens indique ou est suspecte de cancer, le traitement par l'iode radioactif est contre-indiqué
  • il est conseillé aux femmes en âge de procréer d'éviter toute grossesse pendant les six mois qui suivent un traitement à l'iode radioactif
  • la présence d'une ophtalmopathie de Graves est une contre-indication relative au traitement par radio-iode, car elle peut s'aggraver après le traitement par radio-iode (1,2).

La thyroïdectomie est le traitement le plus efficace et le plus prévisible de la maladie de Basedow.

• la thyroïdectomie totale est préférable à la thyroïdectomie subtotale car la fréquence des résultats positifs est significativement plus élevée dans le premier cas, sans différence dans le taux de complications
• particulièrement recommandée pour les patients suivants
  • gros goitres (esthétiquement indésirables) ou faible absorption de l'iode radioactif (ou les deux)
  • cancer de la thyroïde suspecté ou avéré
  • ophtalmopathie modérée à sévère, pour laquelle le traitement à l'iode radioactif est contre-indiqué
  • une préférence pour la chirurgie
• les patients doivent être mis en état d'euthyroïdie avant l'intervention chirurgicale
  • si les antithyroïdiens thionamides ne peuvent pas être utilisés, un traitement de charge en iode avec de l'iodure de potassium, de l'iode de Lugol ou un produit de contraste cholécystographique oral (acide iopanoïque 1 g par jour) pendant 5 à 10 jours permet d'obtenir une euthyroïdie dans presque tous les cas (1,2).

Référence :

• (1) Vaidya B, Pearce SH. Diagnostic et prise en charge de la thyrotoxicose. BMJ. 2014;349:g5128
• (2) De Leo S, Lee SY, Braverman LE. Hyperthyroidism. Lancet (Londres, Angleterre). 2016;388(10047):906-918.