Anticholinergiques inhalés dans la BPCO et risque cardiovasculaire

• Une méta-analyse de 17 essais contrôlés randomisés (ECR) suggère que les anticholinergiques inhalés (ipratropium, tiotropium) augmentent le risque d'événements cardiovasculaires (CV) chez les personnes atteintes de bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) par rapport à un placebo ou à des comparateurs actifs (corticostéroïdes inhalés et/ou bêta-agonistes) (1).
  • L'étude de l'efficacité des anticholinergiques inhalés chez les personnes atteintes de BPCO fournit la possibilité d'un risque CV accru, mais ne peut pas être considérée comme définitive (3).
    • d'après d'autres études, le nombre nécessaire à traiter (NNT) avec le tiotropium pour prévenir une exacerbation a été estimé à 21 (intervalle de confiance à 95 % [IC] 13 à 50), et pour les hospitalisations liées à la BPCO, il était d'environ 20 (IC à 95 % 14 à 34) par an par rapport au placebo.
    • doit être mis en balance avec un nombre nécessaire pour nuire (NNH) d'infarctus du myocarde (IM) de 174 (IC à 95 % 75 à 1 835) par an avec le tiotropium ou l'ipratropium inhalé - en supposant un taux d'IM de base de 10,9 pour 1 000 personnes-années (3).
• Toutefois, l'ampleur exacte de cette augmentation du risque est incertaine.
  • en outre, les résultats de l'essai contrôlé randomisé UPLIFT ne rassurent guère sur le risque CV du tiotropium (2)
    • dans l'étude UPLIFT (Understanding Potential Long-term Impacts on Function with Tiotropium) (n=5 993), il n'y a pas eu de différences statistiquement significatives dans le risque d'infarctus du myocarde (RR 0,73, IC à 95 % 0,53 à 1,00) ou d'accident vasculaire cérébral (RR 0,95, IC à 95 % 0,70 à 1,29) par rapport au placebo.
      • Cependant, l'essai n'a pas été conçu pour examiner les critères d'évaluation CV, de sorte qu'il peut y avoir des différences dans la façon dont ces résultats ont été rapportés.
  • l'étude UPLIFT a montré que chez les patients atteints de BPCO, dont la plupart prenaient des agonistes bêta à longue durée d'action et des stéroïdes inhalés, le tiotropium améliorait la qualité de vie et réduisait les exacerbations, mais ne réduisait pas le taux de déclin du VEMS (2)
• une revue (3) a conclu que "...l'incertitude persiste quant à la sécurité CV des anticholinergiques inhalés chez les personnes atteintes de BPCO...".
• la MHRA a conclu que ces résultats contradictoires rendent difficile de tirer des conclusions fermes sur le risque de mortalité toutes causes confondues, de décès d'origine cardiovasculaire ou d'accident vasculaire cérébral associé aux anticholinergiques inhalés, et que des analyses supplémentaires sont nécessaires pour faire la lumière sur tout risque accru éventuel (4).

Référence :

• 1. Singh S et al. Inhaled anticholinergics and risk of major adverse cardiovascular events in patients with chronic obstructive pulmonary disease : a systematic review and meta-analysis. JAMA 2008;300:1439?50
• 2. Tashkin DP et al. A 4-year trial of tiotropium in Chronic Obstructive Pulmonary Disease. N Engl J Med 2008;359:1543?54
• 3. MeReC Monthly No.8 Novembre 2008.
• 4. Bulletin MeReC 2009 ; 19 (4).