Critères d'orientation des soins primaires - asthme

En ce qui concerne l'asthme aigu (1) :

Les critères d'admission sont les suivants

• toute caractéristique d'une crise d'asthme mettant en jeu le pronostic vital ou ayant failli être fatale
• toute caractéristique d'une crise sévère qui persiste après le traitement initial
• les patients dont le débit de pointe est supérieur à 75 % du débit optimal ou prévu une heure après le traitement initial peuvent quitter le service des urgences, sauf s'ils répondent à l'un des critères suivants, auquel cas l'admission peut être appropriée :
  • ils présentent encore des symptômes importants
  • préoccupations quant à l'observance du traitement
  • vivre seul/isolé socialement
  • problèmes psychologiques
  • handicap physique ou difficultés d'apprentissage
  • crise d'asthme antérieure ayant failli être fatale
  • crise d'asthme malgré la prise de comprimés de stéroïdes à dose adéquate avant la consultation
  • présentation la nuit
  • grossesse

Un seuil d'admission plus bas est approprié pour les patients :

• vus l'après-midi ou le soir plutôt qu'en début de journée
• dont les symptômes nocturnes sont apparus récemment ou se sont aggravés
• qui ont déjà eu des crises sévères, en particulier si l'apparition a été rapide
• chez qui l'évaluation de la gravité des symptômes est sujette à caution
• chez qui l'on s'inquiète de la situation sociale ou de la capacité des proches à réagir de manière appropriée (1).

En ce qui concerne les critères d'orientation suggérés pour l'asthme chronique, le NICE a déclaré (2) :

• l'asthme chez les personnes âgées de 12 ans et plus
  • si l'asthme n'est pas confirmé par la numération des éosinophiles, la FeNO, la BDR (réversibilité du bronchodilatateur) ou la variabilité du DEP, mais qu'il est toujours suspecté pour des raisons cliniques, adresser le patient pour qu'il envisage un test de provocation bronchique
    • diagnostiquer l'asthme en cas d'hyperréactivité bronchique
  • adresser les personnes dont l'asthme n'est pas contrôlé par un traitement contenant une forte dose de CSI (corticostéroïdes inhalés) à un spécialiste de l'asthme
  • pour les personnes âgées de 12 ans et plus dont l'asthme n'est pas contrôlé par un traitement d'entretien et de secours (MART) à dose modérée, malgré une bonne observance :
    • vérifier le taux de fractionnement du monoxyde d'azote exhalé (FeNO), s'il est disponible, et la numération des éosinophiles dans le sang
      • si l'un ou l'autre est élevé, consulter un spécialiste de l'asthme
  • adresser les patients à un spécialiste de l'asthme lorsque l'asthme n'est pas contrôlé malgré un traitement par MART à dose modérée et des essais d'ARLT (antagoniste des récepteurs des leucotriènes) et de LAMA (antagoniste muscarinique à longue durée d'action)
  • orienter les personnes suspectées d'asthme professionnel vers un spécialiste de l'asthme professionnel
    
    
• l'asthme chez les enfants âgés de 5 à 11 ans
  • en ce qui concerne le diagnostic
    • si l'asthme n'est pas confirmé par la variabilité du FeNO, du BDR ou du PEF, mais qu'il est toujours suspecté pour des raisons cliniques, effectuer des tests cutanés aux acariens ou mesurer le taux d'IgE totales et le nombre d'éosinophiles dans le sang
      • en cas de doute sur le diagnostic, consulter un spécialiste en pédiatrie pour obtenir un second avis, y compris en envisageant un test de provocation bronchique.
  • en ce qui concerne la prise en charge
    • adresser les enfants à un spécialiste de l'asthme si leur asthme n'est pas contrôlé par un traitement d'entretien pédiatrique par MART à dose modérée ou par ICS/LABA (bêta-2 agoniste à longue durée d'action) à dose modérée (avec ou sans LTRA, en fonction de la réponse antérieure).
      
      
• l'asthme chez les enfants de moins de 5 ans
  • en respectant l'algorithme suggéré pour l'asthme :
    • si les symptômes ne disparaissent pas pendant la période d'essai, prendre les mesures séquentielles suivantes :
      • vérifier la technique d'inhalation et l'observance du traitement
      • vérifier s'il existe une source environnementale de leurs symptômes (par exemple, moisissures dans la maison, logement froid, fumeurs ou pollution de l'air intérieur)
      • vérifier si un autre diagnostic est envisageable
    • si aucun de ces éléments n'explique l'absence de réponse au traitement, adresser l'enfant à un spécialiste de l'asthme
      
      
    • si l'on soupçonne que l'asthme n'est pas contrôlé chez un enfant de moins de 5 ans recevant une dose modérée de CSI comme traitement d'entretien et qu'un essai d'ARLT a échoué ou n'a pas été toléré, arrêter l'ARLT et adresser l'enfant à un spécialiste de l'asthme pour un examen et une prise en charge plus approfondis.
      
      
    • adresser à un pédiatre spécialisé en pneumologie tout enfant d'âge préscolaire ayant été admis à l'hôpital ou ayant été admis au moins deux fois aux urgences pour une respiration sifflante au cours d'une période de 12 mois.

Référence :

1. British Thoracic Society (BTS)/Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) 2019. Directive britannique sur la prise en charge de l'asthme. A national clinical guideline
2. NICE (novembre 2024). Asthme : diagnostic, surveillance et prise en charge de l'asthme chronique (BTS, NICE, SIGN)