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Antagoniste muscarinique à longue durée d'action (LAMA)/agoniste bêta2 à longue durée d'action (LABA)/corticostéroïde en inhalation (CSI) versus LAMA/LABA chez les patients souffrant de BPCO symptomatique

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Antagoniste muscarinique à longue durée d'action (LAMA)/agoniste bêta2 à longue durée d'action (LABA)/corticostéroïde en inhalation (CSI) versus LAMA/LABA chez les patients atteints de bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) symptomatique.

Le rapport stratégique 2024 de la Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) recommande (1)

une approche progressive du traitement pharmacologique, en commençant par un antagoniste muscarinique à longue durée d'action (LAMA) ou un bêta2-agoniste à longue durée d'action (LABA) pour la plupart des patients atteints de BPCO, et en passant à une double bronchodilatation à l'étape suivante.
pour les patients très symptomatiques (par exemple, score au test d'évaluation de la BPCO > 20) et ayant des antécédents d'exacerbations (≥2 exacerbations modérées ou ≥1 conduisant à une hospitalisation), une bithérapie par LAMA/LABA est recommandée comme traitement initial.
recommande une trithérapie avec LAMA/LABA/ICS comme traitement initial pour les patients qui présentent un risque accru d'exacerbations et dont le taux d'éosinophiles dans le sang est ≥300 cellules/microlitre et comme traitement de suivi pour les patients présentant un risque accru d'exacerbation malgré un traitement par LABA/ICS ou LAMA/LABA et dont le taux d'éosinophiles dans le sang est ≥100 cellules/microlitre.

Des études ont mis en évidence un taux de mortalité plus faible lors d'un traitement par antagoniste muscarinique à longue durée d'action (LAMA)/bêta2-agoniste à longue durée d'action (LABA)/corticostéroïde en inhalation (CSI) que par LAMA/LABA chez les patients atteints de bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) symptomatique et ayant des antécédents d'exacerbations (2,3) :

analyse de l'essai IMPACT (Informing the Pathway of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Treatment) (2)
- Cette étude a démontré une réduction significative du risque de mortalité toutes causes confondues avec le furoate de fluticasone/umeclidinium/vilanterol (FF/UMEC/VI) par rapport à l'UMEC/VI chez les patients atteints de bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) présentant un risque d'exacerbations futures.
- analyse secondaire d'un résultat d'efficacité de l'essai IMPACT, la trithérapie FF/UMEC/VI en inhalation unique quotidienne a réduit le risque d'ACM par rapport à UMEC/VI chez les patients atteints de BPCO symptomatique et ayant des antécédents d'exacerbations.
une étude a comparé la triple dose fixe d'un glucocorticoïde inhalé, d'un antagoniste muscarinique à longue durée d'action (LAMA) et d'un bêta2-agoniste à longue durée d'action (LABA) pour la maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) - l'étude a examiné l'utilisation d'un glucocorticoïde inhalé à deux niveaux de dose (3)
- a montré qu'une trithérapie à base de budésonide, de glycopyrrolate et de formotérol administrés deux fois par jour entraînait un taux plus faible d'exacerbations modérées ou sévères de la BPCO que le glycopyrrolate-formotérol ou le budésonide-formotérol.
Miravitlles et al ont noté que "...aucun de ces essais n'a été conçu ou alimenté pour la mortalité ; en outre, ils n'ont recruté que des patients présentant une BPCO très symptomatique et un risque élevé d'exacerbations futures et, en tant que tels, ils ne sont pas représentatifs de la majorité des patients, qui ont une BPCO modérée et sont des exacerbateurs peu fréquents...".

Une analyse groupée de plus de 6 000 patients atteints d'une BPCO légère à très sévère et présentant principalement un faible risque d'exacerbation n'a montré aucune différence en termes de mortalité entre LAMA/LABA et LAMA/LABA/ICS, ce qui suggère que le bénéfice de survie de la trithérapie observé dans certaines études récentes pourrait être spécifique à une population à haut risque. (4)

cela vient à l'appui des recommandations actuelles de l'Initiative mondiale pour la bronchopneumopathie chronique obstructive selon lesquelles la trithérapie devrait être réservée aux sous-populations de patients qui en ont le plus besoin (par exemple, ceux qui présentent un phénotype éosinophile et un risque élevé d'exacerbations) afin d'éviter une surutilisation des CSI.

Référence :

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Maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC)

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