Oseltamivir dans le traitement de la grippe non compliquée dans la communauté

Utilisation d'antiviraux dans le traitement des adultes et des enfants hospitalisés aux urgences pour une grippe non compliquée (1)

1. Grippe non compliquée :

• grippe présentant de la fièvre, un coryza, des symptômes généralisés (maux de tête, malaise, myalgie, arthralgie) et parfois des symptômes gastro-intestinaux, mais sans aucune caractéristique de grippe compliquée.

2. Grippe compliquée :

• grippe nécessitant une hospitalisation et/ou présentant des symptômes et des signes d'infection des voies respiratoires inférieures (hypoxémie, dyspnée, infiltration pulmonaire), une atteinte du système nerveux central et/ou une exacerbation importante d'une affection sous-jacente.

Prescription en soins primaires (1) :

• Les médecins généralistes ne peuvent prescrire des médicaments antiviraux pour la prophylaxie et le traitement de la grippe dans le cadre de la réglementation des services médicaux généraux (General Medical Services - GMS) que lorsque le Chief Medical Officer (CMO) a confirmé que la grippe circule dans la communauté. L'annonce du CMO est transmise au NHS par l'intermédiaire du système d'alerte central (CAS).
• Les médecins généralistes ont le pouvoir discrétionnaire de prescrire des médicaments antiviraux aux personnes qui ne font pas partie des groupes à risque spécifiés, mais qui sont considérées comme présentant un risque de complications si elles ne sont pas traitées avec un médicament antiviral.

Tous les patients doivent être informés des symptômes d'une grippe compliquée et être invités à consulter un médecin si leur état s'aggrave. Les recommandations suivantes pour les adultes se réfèrent aux dosages de l'encadré 1. Pour les dosages pédiatriques, demandez l'avis d'un spécialiste Personnes précédemment en bonne santé (à l'exclusion des femmes enceintes) : Pas de traitement antiviral, ou si le médecin estime que le patient court un risque sérieux de développer des complications graves à la suite de la grippe, alors oseltamivir PO.

À envisager en cas de facteurs de risque de grippe compliquée :

• a. Maladie neurologique, hépatique, rénale, pulmonaire et cardiaque chronique.
• b. Diabète sucré.
• c. Immunosuppression sévère.
• d. Âge supérieur à 65 ans.
• e. Grossesse (y compris jusqu'à 2 semaines après l'accouchement).
• f. Enfants de moins de 6 mois.
• g. Obésité morbide (IMC >=40)

Les médicaments antiviraux peuvent être prescrits aux patients des groupes cliniques à risque ainsi qu'à toute personne qui risque de contracter une maladie grave et/ou des complications liées à la grippe si elle n'est pas traitée (3) :

• Il est important que :
  • de commencer à prendre l'oseltamivir dans les 48 heures suivant l'apparition des symptômes.
  • pour le zanamivir, le traitement doit commencer dans les 48 heures suivant l'apparition des symptômes pour les adultes et dans les 36 heures suivant l'apparition des symptômes pour les enfants âgés de 5 ans ou plus
  • les enfants de plus de 12 mois et les adultes qui ne sont pas en mesure d'avaler des gélules peuvent se voir prescrire une suspension orale d'oseltamivir.
  • prescription pour les enfants de moins de 12 mois : L'oseltamivir est indiqué chez les enfants, y compris les nouveau-nés à terme, qui présentent des symptômes typiques de la grippe, lorsque le virus de la grippe circule dans la communauté.
    • L'efficacité a été démontrée lorsque le traitement est instauré dans les deux jours suivant l'apparition des premiers symptômes.
• Le diagnostic clinique de la grippe peut s'avérer difficile compte tenu de la similitude de sa présentation avec celle du COVID-19.
  • cette situation complique les recommandations d'utilisation d'antiviraux fondées uniquement sur des preuves clinico-épidémiologiques
    • à ce titre, les tests virologiques devraient être de plus en plus envisagés pour guider la gestion des cas et la réponse aux épidémies.

Patients gravement immunodéprimés :

• certains sous-types de grippe sont associés à un risque plus élevé de résistance à l'oseltamivir ; le risque de résistance est plus élevé chez les personnes gravement immunodéprimées qui reçoivent des antiviraux, et la sélection des antiviraux de première intention chez les personnes gravement immunodéprimées doit tenir compte de la souche dominante de grippe en circulation.
• l'oseltamivir PO est le traitement de première intention, sauf si la souche circulante dominante présente un risque plus élevé de développer une résistance à l'oseltamivir, par exemple la grippe A(H1N1)pdm09, auquel cas il convient d'utiliser le zanamivir (inhalé (INH))
  • lorsque l'oseltamivir est indiqué, le fabricant recommande un traitement plus long de 75 mg PO deux fois par jour pendant 10 jours pour les patients immunodéprimés
  • le traitement doit commencer dès que possible. Si l'état clinique ne s'améliore pas, poursuivre le traitement au zanamivir, prélever un échantillon pour effectuer un test de résistance et envisager d'autres causes possibles d'absence d'amélioration.

Grippe résistante à l'oseltamivir suspectée ou confirmée chez un patient nécessitant un traitement :

• Zanamivir (INH). Le traitement doit être instauré dès que possible. Prise en charge des patients pour lesquels le zanamivir est indiqué, mais qui ne sont pas en mesure de s'auto-administrer du zanamivir inhalé : Certains patients qui devraient normalement recevoir du zanamivir inhalé ne sont pas en mesure de l'utiliser, soit en raison d'une maladie respiratoire grave sous-jacente, soit en raison de leur incapacité à s'auto-administrer efficacement le Diskhaler (R) (ceci inclut les enfants de moins de 5 ans, pour lesquels le zanamivir n'est pas homologué).

Les patients gravement immunodéprimés qui ne peuvent pas prendre de zanamivir inhalé doivent recevoir de l'oseltamivir PO. Comme ils présentent un risque accru de développer une grippe résistante à l'oseltamivir, ils doivent faire l'objet d'un examen clinique afin d'évaluer leur réponse au traitement. Les patients dont l'infection résistante à l'oseltamivir est suspectée ou confirmée et qui ne peuvent pas prendre de zanamivir par voie inhalée doivent envisager de recevoir du zanamivir par voie intraveineuse, ce qui sort du cadre de l'autorisation de mise sur le marché.

ENCADRÉ 1 :

Dosage recommandé pour le traitement à l'oseltamivir en fonction de la fonction rénale (adultes et personnes âgées de 13 ans ou plus) :

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Source : Résumé des caractéristiques du produit mis à jour en février 2019 (*). Les recommandations pour l'hémodialyse, l'hémo(dia)filtration et l'insuffisance rénale établie sont basées sur l'avis d'experts (++).

Demander l'avis d'un spécialiste pour l'utilisation d'antiviraux dans le cadre d'une prise en charge compliquée de la grippe.

Demander l'avis d'un spécialiste pour l'utilisation d'antiviraux chez les enfants atteints de la grippe.

Pour des conseils sur l'utilisation des antiviraux dans la prophylaxie de la grippe, voir le lien suivant

Demander l'avis d'un spécialiste pour l'utilisation d'antiviraux en cas d'immunodépression sévère.

Notes :

• Immunosuppression sévère : Des exemples d'immunosuppression sévère pertinents pour ce guide sont donnés ci-dessous. Les degrés d'immunosuppression sont difficiles à quantifier et il existe des variations individuelles ; cette liste n'est donc pas exhaustive :
  • a. Déficit immunitaire primaire sévère
  • b. Chimiothérapie ou radiothérapie en cours ou récente (dans les 6 mois) pour une tumeur maligne
  • c. receveurs d'une greffe d'organe solide sous traitement immunosuppresseur
  • d. receveurs d'une greffe de moelle osseuse recevant actuellement un traitement immunosuppresseur ou dans les 12 mois suivant l'administration d'un traitement immunosuppresseur
  • e. les patients souffrant d'une maladie du greffon contre l'hôte
  • f. Patients recevant actuellement des corticostéroïdes systémiques à haute dose (équivalant à >=40 mg de prednisolone par jour pendant >=1 semaine chez un adulte, ou >=2mg/kg/jour pendant >=1 semaine chez un enfant), et pendant au moins 3 mois après l'arrêt du traitement.
  • g. Patients infectés par le VIH et présentant une immunosuppression sévère (CD4<200/µl ou <15% des lymphocytes totaux chez un adulte ou un enfant de plus de 5 ans ; CD4<500/µl ou <15% des lymphocytes totaux chez un enfant âgé de 1 à 5 ans ; avis clinique d'expert chez un enfant âgé de moins de 1 an).
  • h. Patients actuellement ou récemment (dans les 6 mois) sous d'autres types de thérapie hautement immunosuppressive ou lorsque le spécialiste du patient les considère comme sévèrement immunosupprimés.

Référence :

• PHE (novembre 2021). PHE guidance on use of antiviral agents for the treatment and prophylaxis of seasonal influenza (Directives de PHE sur l'utilisation d'agents antiviraux pour le traitement et la prophylaxie de la grippe saisonnière).
• NHS England (14 décembre 2023). Lettre du Chief Medical Officer et du Chief Pharmaceutical Officer - Influenza season 2023/24 : Use of antiviral medicines.