Recommandations sur les examens diagnostiques à effectuer en cas de suspicion d'EP

Les recommandations en matière de diagnostic sont les suivantes

• en cas de suspicion d'EP à haut risque
  • tomodensitométrie d'urgence - si le patient est stable et que la tomodensitométrie est immédiatement disponible ou
  • échocardiographie au chevet du patient - si le patient est instable ou si le scanner n'est pas immédiatement disponible
    • indique généralement des signes indirects d'hypertension pulmonaire aiguë et de surcharge ventriculaire droite si l'EP aiguë est la cause de l'instabilité hémodynamique
    • l'échocardiographie transthoracique permet parfois de détecter des thrombus du cœur droit en transit
    • si elle est disponible, une échocardiographie transoesophagienne peut être réalisée pour permettre la visualisation directe d'un thrombus dans l'artère pulmonaire (1).
      
      
• en cas de suspicion d'EP sans risque élevé
  • au départ, la probabilité clinique d'une EP doit être évaluée soit implicitement, soit à l'aide d'une règle de prédiction validée, afin de sélectionner une stratégie diagnostique appropriée pour les patients stables sur le plan hémodynamique.
    • en cas de probabilité clinique élevée
      • un résultat normal pour les D-dimères n'exclut pas l'EP de manière sûre (même avec un test très sensible) ; le test des D-dimères n'est donc pas recommandé
      • la tomodensitométrie multidétecteur (MDCT) doit être l'examen de première intention chez ces patients
      • si la TDM est négative, d'autres examens diagnostiques doivent être envisagés avant de suspendre le traitement spécifique de l'EP
    • en cas de probabilité clinique moyenne ou faible
      • la mesure des D-dimères plasmatiques est recommandée, de préférence à l'aide d'un test très sensible - un résultat négatif exclut l'embolie pulmonaire et la nécessité d'examens complémentaires chez environ 30 % des patients (1,2)
      • chez les patients dont le test des D-dimères est positif, effectuer une tomodensitométrie multidétecteur (MDCT) pour confirmer l'embolie pulmonaire (2).

Remarques :

Le groupe de travail pour le diagnostic et la prise en charge de l'embolie pulmonaire aiguë de la Société européenne de cardiologie suggère que la gravité de l'EP doit être appréhendée en fonction du risque de mortalité précoce lié à l'EP plutôt qu'en fonction de la charge anatomique et de la forme et de la distribution des emboles intrapulmonaires (1).

Par conséquent, le groupe de travail suggère que les termes actuellement utilisés tels que "massif", "sub-massif" et "non massif" soient remplacés par le niveau estimé du risque de décès précoce lié à l'EP (pendant la phase aiguë à l'hôpital ou dans les 30 jours) (1).

Initialement, les patients peuvent être divisés en fonction de la stabilité hémodynamique :

• EP à haut risque
  • le patient est instable sur le plan hémodynamique et peut présenter un
    • un état de choc ou
    • hypotension persistante - pression artérielle systolique <90 mmHg ou chute de >40 mmHg pendant plus de 15 minutes qui n'a pas été déclenchée par une nouvelle arythmie, une hypovolémie ou une septicémie
  • constitue une menace pour la vie
    • nécessite des stratégies diagnostiques et thérapeutiques spécifiques
    • la mortalité à court terme est >15%.
      
      
• EP à risque non élevé
  • le patient est hémodynamiquement stable
  • peut être subdivisée en fonction de la présence de marqueurs de dysfonctionnement du ventricule gauche et/ou de lésions myocardiques en
    • EP à risque intermédiaire - au moins un marqueur de dysfonctionnement du VR ou de lésion myocardique est positif
    • EP à faible risque - tous les marqueurs de dysfonctionnement du VR et de lésion myocardique contrôlés sont négatifs, la mortalité liée à l'EP à court terme est < 1 % (1).

Remarque :

• les principaux marqueurs utilisés dans la stratification du risque de l'EP à risque non élevé sont :
  • dysfonctionnement du ventricule droit
    • Dilatation du ventricule droit, hypokinésie ou surcharge de pression à l'échocardiographie
    • Dilatation du ventricule droit à la tomodensitométrie hélicoïdale
    • élévation du BNP ou du NT pro-BNP
    • élévation de la pression du cœur droit à la RHC
  • lésion myocardique
    • troponine cardiaque T ou I positive
    • élévation de la protéine de liaison des acides gras humains (H-FABP)

Références :

1. Torbicki A et al. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism : the Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2008;29(18):2276-315.
2. Meyer G et al. Embolie pulmonaire. BMJ. 2010;340:c1421