Un algorithme distinct est fourni pour le traitement de SUIVI, où la prise en charge est basée sur deux caractéristiques clés traitables : la persistance de la dyspnée et la survenue d'exacerbations.
La figure 3.9 est disponible auprès de Initiative mondiale pour la maladie pulmonaire obstructive chronique (GOLD) 2024. Stratégie mondiale pour le diagnostic, la prise en charge et la prévention de la bronchopneumopathie chronique obstructive.
La figure ci-dessus suggère des stratégies d'escalade et de désescalade basées sur les données d'efficacité et de sécurité disponibles.
La réponse à l'escalade du traitement doit toujours être examinée et la désescalade doit être envisagée en cas d'absence de bénéfice clinique et/ou d'apparition d'effets secondaires.
Une désescalade peut également être envisagée chez les patients atteints de BPCO recevant un traitement et qui reviennent avec une résolution de certains symptômes pouvant nécessiter par la suite une diminution du traitement.
Les patients chez qui une modification du traitement est envisagée, en particulier une désescalade, doivent faire l'objet d'une surveillance médicale étroite.
Les auteurs de GOLD soulignent qu'ils sont parfaitement conscients que l'escalade du traitement n'a pas été systématiquement testée ; les essais de désescalade sont également limités et ne portent que sur les CSI.
Gestion pharmacologique de suivi
- L'algorithme de traitement pharmacologique de suivi peut être appliqué à tout patient qui prend déjà un ou plusieurs traitements d'entretien, quel que soit le groupe GOLD attribué au début du traitement.
- la nécessité de traiter principalement la dyspnée/la limitation de l'exercice ou de prévenir davantage les exacerbations doit être évaluée.
- si un changement de traitement est jugé nécessaire, sélectionner l'algorithme correspondant pour la dyspnée ou les exacerbations ; l'algorithme pour les exacerbations doit également être utilisé pour les patients qui nécessitent un changement de traitement à la fois pour la dyspnée et les exacerbations.
La gestion pharmacologique de suivi doit être guidée par les principes suivants : d'abord examiner et évaluer, puis ajuster si nécessaire :
Examen
- Examiner les symptômes (dyspnée) et le risque d'exacerbation.
Évaluer
- Évaluer la technique d'inhalation et l'observance du traitement, ainsi que le rôle des approches non pharmacologiques (abordées plus loin dans ce chapitre).
Ajuster
- Ajuster le traitement pharmacologique, y compris l'escalade ou la désescalade. Le changement de dispositif d'inhalation ou de molécules au sein d'une même classe (par exemple, l'utilisation d'un bronchodilatateur de longue durée d'action différent) peut être envisagé le cas échéant. Tout changement de traitement nécessite un examen ultérieur de la réponse clinique, y compris des effets secondaires.
Dyspnée
- Pour les patients souffrant d'un essoufflement persistant ou d'une limitation à l'effort sous monothérapie par bronchodilatateur de longue durée d'action, l'utilisation de deux bronchodilatateurs est recommandée :
- si l'ajout d'un second bronchodilatateur de longue durée d'action n'améliore pas les symptômes, envisager de changer de dispositif d'inhalation ou de molécules
- à tous les stades, la dyspnée due à d'autres causes (autres que la BPCO) doit être recherchée et traitée de manière appropriée. La technique d'inhalation et l'observance doivent être considérées comme des causes d'une réponse inadéquate au traitement.
Exacerbations
- Pour les patients présentant des exacerbations persistantes sous monothérapie par bronchodilatateur à longue durée d'action, il est recommandé de passer à un traitement par LABA + LAMA.
- chez les patients qui développent d'autres exacerbations sous LABA+LAMA, nous suggérons de passer à LABA+LAMA+ICS
- une réponse bénéfique après l'ajout d'un CSI peut être observée lorsque le nombre d'éosinophiles dans le sang est >= 100 cellules/uL, l'ampleur de la réponse étant plus importante lorsque le nombre d'éosinophiles est plus élevé.
- chez les patients traités par LABA+LAMA+ICS (ou ceux dont le taux d'éosinophiles est <100 cellules/uL) et qui présentent encore des exacerbations, les options suivantes peuvent être envisagées :
- ajouter du roflumilast. Cette option peut être envisagée chez les patients dont le VEMS est inférieur à 50 % de la valeur prédite et qui souffrent de bronchite chronique, en particulier s'ils ont été hospitalisés au moins une fois pour une exacerbation au cours de l'année précédente.
- ajouter un macrolide. Les meilleures données disponibles concernent l'utilisation de l'azithromycine, en particulier chez les personnes qui ne sont pas fumeuses. Le développement d'organismes résistants doit être pris en compte dans la prise de décision.
- l'arrêt des CSI. Cela peut être envisagé en cas d'effets indésirables (tels que la pneumonie) ou de manque d'efficacité. Cependant, un taux d'éosinophiles dans le sang >=300 cellules/mul identifie les patients les plus susceptibles de connaître davantage d'exacerbations après l'arrêt des CSI et qui, par la suite, doivent être suivis de près pour détecter les rechutes d'exacerbations.
Patients sous traitement par LABA+ICS
- Si un patient souffrant de BPCO et ne présentant aucune caractéristique d'asthme a été traité - pour quelque raison que ce soit - par LABA+ICS et est bien contrôlé en termes de symptômes et d'exacerbations, la poursuite du traitement par LABA+ICS est une option. Toutefois, si le patient présente
- De nouvelles exacerbations : le traitement doit être intensifié et passer à LABA+LAMA+ICS si le nombre d'éosinophiles dans le sang est >=100 cellules/uL ou passer à LABA+LAMA s'il est <100 cellules/uL.
- Symptômes majeurs : le passage à un traitement par LABA+LAMA doit être envisagé.
Référence :
- Initiative mondiale pour la maladie pulmonaire obstructive chronique (GOLD) 2024. Stratégie mondiale pour le diagnostic, la prise en charge et la prévention de la bronchopneumopathie chronique obstructive.