Le cannabis dans la gestion de la douleur

Médicaments à base de cannabis

Prescription

• Les médecins généralistes ne peuvent prescrire des médicaments à base de cannabis qu'à des spécialistes, et ils devront obtenir l'approbation du président du comité pharmaceutique et thérapeutique de leur hôpital, ou du directeur médical, sur la base du nom du patient. Les médecins généralistes ne peuvent pas prescrire

Les indications :

• Le NHS England n'en cite que deux :
  • les enfants atteints de formes rares d'épilepsie et les adultes souffrant de nausées ou de vomissements causés par la chimiothérapie (1).
  • "Très peu de personnes en Angleterre sont susceptibles d'obtenir une prescription de cannabis médical", indique le guide à l'intention des patients.
    
    
  • Formes rares d'épilepsie
    • Deb Pal, professeur d'épilepsie pédiatrique à l'Institut de psychiatrie, de psychologie et de neurosciences du King's College de Londres
      • déclare que des essais cliniques ont montré que les médicaments à base de cannabidiol sont efficaces contre deux types d'épilepsie infantile sévère : le syndrome de Dravet et l'épilepsie de Lennox-Guillaume :
        • le syndrome de Dravet et le syndrome de Lennox-Gastaut.
      • L'Epidiolex, une solution orale de cannabidiol, a été homologué aux États-Unis pour ces deux indications, mais n'est pas encore homologué pour ces indications en Europe (3).
        
        
  • utilisation dans la douleur neuropathique chronique
    • Une étude Cochrane indique que "les avantages potentiels des médicaments à base de cannabis (herbe de cannabis, THC synthétique ou dérivé de la plante, spray oromucosal de THC/CBD) dans les douleurs neuropathiques chroniques pourraient être contrebalancés par leurs inconvénients potentiels. La qualité des preuves concernant le soulagement de la douleur reflète l'exclusion des participants ayant des antécédents de toxicomanie et d'autres comorbidités importantes dans les études, ainsi que la petite taille de leurs échantillons..." (4)
    • une revue systématique et une méta-analyse ont conclu que
      • les cannabinoïdes ont un rôle à jouer dans le traitement de la douleur neuropathique chronique, comme en témoignent les améliorations significatives de la qualité du sommeil, de l'intensité de la douleur et de l'impression globale de changement des patients (PGIC) (7)
    • par rapport à l'utilisation d'opioïdes pour les douleurs non liées au cancer (8)
      • le cannabis à usage médical peut être aussi efficace et entraîner moins d'arrêts de traitement que les opioïdes pour les douleurs chroniques non cancéreuses
        
  • nausées et vomissements après une chimiothérapie
    • une revue systématique réalisée par Allan et al a conclu que "...des preuves raisonnables montrent que les cannabinoïdes améliorent les nausées et les vomissements après la chimiothérapie. Ils pourraient améliorer la spasticité (principalement dans la sclérose en plaques). Il n'est pas certain que les cannabinoïdes améliorent la douleur, mais si c'est le cas, il s'agit d'une douleur neuropathique et le bénéfice est probablement faible. Les effets indésirables sont très fréquents, ce qui signifie que les bénéfices devraient être considérables pour justifier des essais thérapeutiques" (5).

Médicaments à base de cannabis autorisés :

• le nabiximols (vendu au Royaume-Uni sous le nom de Sativex) est autorisé depuis 2010 comme traitement de la spasticité dans la sclérose en plaques (3)
  • contient du cannabidiol et du tétrahydrocannabinol (THC)

NICE (6) :

• Douleur chronique
  • ne pas proposer les médicaments suivants pour gérer la douleur chronique chez les adultes :
    • nabilone
    • dronabinol THC (delta-9-tétrahydrocannabinol)
    • une combinaison de cannabidiol (CBD) et de THC
      
      
• Spasticité :
  • proposer un essai de 4 semaines du spray THC:CBD pour traiter la spasticité modérée à sévère chez les adultes atteints de sclérose en plaques, si : les autres traitements pharmacologiques de la spasticité ne sont pas efficaces
  • l'entreprise fournit le THC:CBD en spray selon son système de paiement pour les patients ayant répondu à l'essai
  • après l'essai de 4 semaines, poursuivre le THC:CBD spray si la personne a obtenu une réduction d'au moins 20 % des symptômes liés à la spasticité sur une échelle d'évaluation numérique de 0 à 10 rapportée par le patient
  • le traitement par THC:CBD spray doit être initié et supervisé par un médecin spécialisé dans le traitement de la spasticité due à la sclérose en plaques, conformément à son autorisation de mise sur le marché
    
    
• Epilepsie sévère résistante au traitement :
  • Le cannabidiol associé au clobazam est recommandé comme option pour traiter les crises associées au syndrome de Dravet chez les personnes âgées de 2 ans et plus, uniquement si :
    • la fréquence des crises convulsives est vérifiée tous les 6 mois, et
    • le cannabidiol est arrêté si la fréquence n'a pas diminué d'au moins 30 % par rapport aux six mois précédant le début du traitement.
  • Le cannabidiol associé au clobazam est recommandé comme option pour traiter les crises associées au syndrome de Lennox-Gastaut chez les personnes âgées de 2 ans et plus,
    uniquement si
    • la fréquence des crises de gouttes est vérifiée tous les 6 mois,
    • et le cannabidiol est arrêté si la fréquence n'a pas diminué d'au moins 30 % par rapport aux 6 mois précédant le début du traitement.

Effets indésirables associés aux médicaments à base de cannabis :

• L'utilisation de l'Epidiolex a entraîné des effets indésirables tels que somnolence, sédation et léthargie, élévation des enzymes hépatiques, diminution de l'appétit, diarrhée, éruption cutanée, fatigue, malaise et faiblesse, insomnie, troubles du sommeil et sommeil de mauvaise qualité, et infections.
• les médicaments contenant du THC peuvent présenter des risques supplémentaires
  • le Collège royal des médecins cite la psychose, la dépendance, l'hallucination et les pensées suicidaires comme effets secondaires possibles
  • le Collège royal de pédiatrie et de santé infantile avertit que le THC peut affecter le cerveau en développement et provoquer des altérations du quotient intellectuel et de la santé mentale
    • toutefois, les effets indésirables à long terme des médicaments à base de cannabis en tant qu'agents thérapeutiques sont inconnus, car ils n'ont pas été encouragés auparavant.

Référence :

1. NHS England. Produits à base de cannabis à usage médical [lettre]. 31 octobre 2018. https://www.england.nhs.uk/wp-content/uploads/2018/10/letter-guidance-on-cannabis-based-products-for-medicinal-use..pdf.
2. NHS. Cannabis médical (et huiles de cannabis). https://www.nhs.uk/conditions/medical-cannabis
3. Hawkes Nigel. Médicaments à base de cannabis : comment seront-ils utilisés dans la pratique ? BMJ 2018 ; 363 :4665
4. Mucke M et al. Cannabis-based medicines for chronic neuropathic pain in adults.Cochrane Database Syst Rev. 2018 Mar 7;3:CD012182. doi : 10.1002/14651858.CD012182.pub2
5. Allan GM et al. Revue systématique des revues systématiques pour les cannabinoïdes médicaux : Pain, nausea and vomiting, spasticity, and harms.Can Fam Physician. 2018 Feb;64(2):e78-e94.
6. NICE (novembre 2019). Médicaments à base de cannabis
7. McParland AL, Bhatia A, Matelski J, Tian C, Diep C, Clarke H, Kapustin D, Triveda A, Brull R, Singh M. Evaluating the impact of cannabinoids on sleep health and pain in patients with chronic neuropathic pain : a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Reg Anesth Pain Med. 2023 Apr;48(4):180-190. doi : 10.1136/rapm-2021-103431. Epub 2022 Dec 5. PMID : 36598058.
8. Jeddi HM, Busse JW, Sadeghirad B, et al. Cannabis for medical use versus opioids for chronic non-cancer pain : a systematic review and network meta-analysis of randomised clinical trials. BMJ Open 2024;14:e068182.
9. NICE (décembre 2019). Cannabidiol avec clobazam pour traiter les crises associées au syndrome de Dravet.