Hyperprolactinémie et antipsychotiques atypiques

• l'aripiprazole, la clozapine et la quétiapine n'ont pas d'effets, ou des effets minimes, sur la prolactine sérique aux doses thérapeutiques
• l'olanzapine semble également ne provoquer que de légères augmentations, généralement transitoires, à des doses plus élevées
• des symptômes liés à la prolactine peuvent survenir avec l'amisulpride, la rispéridone ou la zotépine
  • avec la rispéridone, les augmentations de la concentration de prolactine peuvent être comparables à celles provoquées par des doses thérapeutiques d'halopéridol (1)
• une directive du NHS indique (2)
  • la rispéridone et l'Amisulpride sont les principaux coupables. La clozapine et la quétiapine n'augmentent généralement pas les taux de prolactine. Les autres médicaments atypiques, tels que l'olanzapine et l'aripiprazole, n'entraînent qu'une faible augmentation, voire aucune.

Il convient de noter qu'il n'existe pas de corrélation cohérente entre la dose d'antipsychotique, la concentration de prolactine et l'apparition de symptômes.

• une concentration de prolactine de référence peut être utile, et si des symptômes apparaissent pendant le traitement et que l'hyperprolactinémie est confirmée, il est raisonnable de réduire la dose d'antipsychotique si l'état du patient le permet (1) - une autre option consiste à passer à un médicament plus "épargnant" la prolactine
  
  
• Comment évaluer et prendre en charge un taux élevé de prolactine lors d'un traitement par un antipsychotique atypique (2) ?
  • Les taux de prolactine doivent être vérifiés systématiquement chez les patients prenant des antipsychotiques pendant des périodes prolongées (idéalement, un taux de base doit être vérifié avant le début de la prise de ces médicaments). Si l'hyperprolactinémie est confirmée par trois taux distincts de prolactine et qu'une grossesse a été exclue, une prise en charge active est nécessaire.
    
    
  • Cette ligne directrice indique qu'un taux de 2000 doit être examiné par un spécialiste.
    • si le taux de prolactine est supérieur à 2000, s'il y a des symptômes de lésions visuelles ou d'occupation de l'espace ou si le taux de PRL augmente rapidement, une IRM et un examen par un endocrinologue sont indiqués
    • toutefois, si la prolactine est < 2000 et que des symptômes pénibles suggèrent une hyperprolactinémie ou d'autres taux hormonaux anormaux, une IRM et un examen par un endocrinologue sont indiqués.
      
      
  • les aspects pratiques de l'examen d'une élévation de la PRL si le patient prend un antipsychotique atypique.
    
    
    • consulter un expert
    • confirmer l'élévation de la PRL par trois analyses sanguines distinctes et une évaluation clinique. Exclure la grossesse. Répéter le dosage de la prolactine deux fois en 3 semaines.
      • si la première PRL est élevée (<2000) mais que les deux autres sont normales
      • et en l'absence de symptômes suggérant une hyperprolactinémie
• Répéter ensuite le dosage de la prolactine tous les 3 mois.
  
  
  • si un taux est supérieur à 2 000, une IRM et un examen par un endocrinologue sont indiqués
    
    
  • si au moins deux taux de prolactine sont élevés (<2000)
    • évaluer s'il est approprié de réduire/arrêter/changer d'antipsychotique ? Il faut un avis psychiatrique
      • le cas échéant, réduire/arrêter/changer les médicaments inducteurs de prolactine pendant un mois et vérifier à nouveau.
      • si la PRL est normale, le diagnostic est confirmé. Envisager un autre antipsychotique, par exemple la quétiapine. Revérifier après 3 mois
        
        
  • si PRL < 2000
    • si asymptomatique et que les autres hormones hypophysaires et le cortisol sont normaux et que la testostérone est normale (hommes) ; menstruation normale ou > 6 règles par an (femmes).
      • testostérone normale (hommes) ; menstruation normale ou > 6 règles par an (femmes)
        • répéter le dosage du PRL 6 fois par mois
    • si asymptomatique et autres hormones hypophysaires et cortisol normaux
      • mais
        • testostérone réduite (hommes) ; aménorrhée, <6 règles par an ou post-ménopause (femmes)
          • envisager alors une scintigraphie osseuse ou une consultation en endocrinologie.
            
            

• réduction ou retrait des médicaments
  • la réduction de la dose du médicament incriminé est généralement bénéfique, mais une telle réduction ou même l'arrêt de la médication ne doit se faire qu'après un examen minutieux du rapport risques/bénéfices, de préférence avec le patient, la famille/les soignants et l'équipe pluridisciplinaire, le cas échéant.
  • les taux de prolactine diminuent normalement dans les jours qui suivent l'arrêt des médicaments oraux, mais il faut parfois des mois pour qu'ils reviennent à la normale après l'arrêt d'un médicament de dépôt à action prolongée. Attention aux médicaments concomitants qui augmentent la PRL
  • si l'état d'un patient nécessite la reprise de médicaments augmentant la PRL, continuer à surveiller la PRL tous les six mois.

Notes :

• Symptômes cliniques de l'hyperprolactinémie La prolactine inhibe les hormones sexuelles œstrogène et testostérone.
  • a) Chez les femmes, les symptômes comprennent des menstruations irrégulières ou une absence de menstruation (aménorrhée), une subfertilité, une perte de libido, une atrophie et une sécheresse génitales avec dyspareunie (rapports sexuels douloureux), un gonflement et une douleur des seins et une production de lait (galactorrhée).
  • b) Chez les hommes, les symptômes comprennent la perte de libido, la subfertilité, la perte des fonctions érectiles et éjaculatoires, la réduction de l'épaisseur des cheveux, la peau lisse, la réduction de la masse musculaire et la réduction de la taille des testicules, bien que la galactorrhée soit moins fréquente chez les hommes que chez les femmes.

Référence :

1. Drug and Therapeutics Bulletin (2004) ; 42(8):57-60.
2. Tees, Esk and Wear Valleys NHS Trust (mai 2011). Lignes directrices pour la prise en charge de l'hyperprolactinémie chez les patients recevant des antipsychotiques.