Hyperprolactinémie et antipsychotiques atypiques

• L'aripiprazole, la clozapine et la quétiapine n'ont aucun effet, ou un effet minime, sur la prolactine sérique aux doses thérapeutiques
• l’olanzapine semble également n’entraîner qu’une augmentation légère, généralement transitoire, à des doses plus élevées
• des symptômes liés à la prolactine peuvent survenir avec l’amisulpiride, la rispéridone ou la zotépine
  • avec la rispéridone, les augmentations de la concentration de prolactine peuvent être comparables à celles observées avec des doses thérapeutiques d’halopéridol (1)
• Une recommandation du NHS stipule (2)
  • que la rispéridone et l’amisulpiride sont les principaux responsables. La clozapine et la quétiapine n’entraînent généralement pas d’augmentation des taux de prolactine. Les autres antipsychotiques atypiques, tels que l’olanzapine et l’aripiprazole, provoquent une élévation minime, voire nulle

Il convient de noter qu’il n’existe pas de corrélation systématique entre la dose d’antipsychotique, la concentration de prolactine et l’apparition de symptômes

• La mesure de la concentration initiale de prolactine peut être utile, et si des symptômes apparaissent pendant le traitement et qu’une hyperprolactinémie est confirmée, il est raisonnable de réduire la dose d’antipsychotique, à condition que l’état du patient le permette (1) — une autre option consiste à passer à un médicament plus « épargnant en prolactine »
  
  
• Comment évaluer et prendre en charge une élévation de la prolactine sous antipsychotiques atypiques (2)
  • Les taux de prolactine doivent être contrôlés systématiquement chez les patients prenant des antipsychotiques pendant des périodes prolongées (idéalement, un taux de référence devrait être mesuré avant le début du traitement par ces médicaments). Si l’hyperprolactinémie est confirmée par trois dosages distincts de la prolactine et qu’une grossesse a été exclue, une prise en charge active est nécessaire
    
    
  • Ces recommandations indiquent qu’un taux de 2 000 doit déclencher une consultation chez un spécialiste
    • Si la prolactine est > 2 000, en cas de symptômes liés à une lésion visible ou occupant de l'espace, ou en cas d'augmentation rapide de la PRL, une IRM et une consultation chez un endocrinologue sont indiquées
    • toutefois, si le taux de prolactine est inférieur à 2 000 et que des symptômes invalidants suggèrent une hyperprolactinémie ou d’autres taux hormonaux anormaux, une IRM et une consultation chez un endocrinologue sont indiquées
      
      
  • Aspects pratiques de la prise en charge d'une élévation de la PRL chez une patiente sous antipsychotique atypique
    
    
    • demander l’avis d’un expert
    • Confirmer l’élévation de la prolactine par trois prises de sang distinctes et une évaluation clinique. Exclure une grossesse. Répéter la mesure de la prolactine deux fois en trois semaines
      • si la première mesure de la PRL est élevée (< 2 000) mais que les deux autres sont normales
      • et en l’absence de symptômes évocateurs d’une hyperprolactinémie
• alors refaire un dosage de la prolactine dans 3 mois
  
  
  • • • si un taux est supérieur à 2 000, une IRM et une consultation chez un endocrinologue sont indiquées
        
        
      • si au moins deux taux de prolactine sont élevés (< 2 000)
        • envisager s'il convient de réduire, d'arrêter ou de changer de traitement antipsychotique ? L'avis d'un psychiatre sera nécessaire
          • si cela est approprié, réduire, arrêter ou changer le traitement induisant une élévation de la prolactine pendant un mois à titre d’essai, puis refaire un contrôle
          • Si la PRL est normale, le diagnostic est confirmé. Envisager un autre antipsychotique, par exemple la quétiapine. Refaire un contrôle au bout de 3 mois
            
            
      • si la PRL est < 2 000
        • si le patient est asymptomatique et que les autres hormones hypophysaires ainsi que le cortisol sont normaux, et
          • taux de testostérone normaux (chez les hommes) ; cycles menstruels normaux ou > 6 règles par an (chez les femmes)
            • répéter la mesure de la PRL tous les 6 mois
        • si le patient est asymptomatique et que les autres hormones hypophysaires ainsi que le cortisol sont normaux
          • mais
            • la testostérone est réduite (chez les hommes) ; en cas d’aménorrhée, de moins de 6 règles par an ou de ménopause (chez les femmes)
              • alors envisager une scintigraphie osseuse / une consultation en endocrinologie
                
                
    • réduction ou arrêt du traitement
      • une diminution de la dose du médicament en cause est généralement bénéfique ; toutefois, une telle réduction, voire l’arrêt du traitement, ne doit être décidée qu’après une évaluation minutieuse du rapport bénéfice/risque, de préférence en concertation avec le patient, sa famille, ses aidants et l’équipe pluridisciplinaire, selon les besoins
      • les taux de prolactine baissent normalement en quelques jours après l’arrêt d’un traitement oral, mais peuvent mettre des mois à revenir à la normale après l’arrêt d’un traitement à effet prolongé. Attention aux médicaments concomitants augmentant la PRL
      • si l’état du patient nécessite la reprise d’un traitement augmentant la prolactine, poursuivre la surveillance de la prolactine tous les six mois

Remarques :

• Symptômes cliniques de l’hyperprolactinémie La prolactine inhibe les hormones sexuelles que sont l’œstrogène et la testostérone
  • a) Chez la femme, les symptômes comprennent des règles irrégulières ou l’absence de règles (aménorrhée), une infertilité partielle, une perte de libido, une atrophie et une sécheresse génitales accompagnées de dyspareunie (rapports sexuels douloureux), une sensibilité et une douleur au niveau des seins ainsi qu’une production de lait (galactorrhée)
  • b) Chez les hommes, les symptômes comprennent une perte de libido, une infertilité secondaire, une perte de la fonction érectile et éjaculatoire, une diminution de l'épaisseur des cheveux, une peau lisse, une diminution de la masse musculaire et une réduction de la taille des testicules ; bien que moins fréquente chez les hommes que chez les femmes, la galactorrhée peut également survenir

Référence :

1. Drug and Therapeutics Bulletin (2004) ; 42(8) : 57-60.
2. Tees, Esk and Wear Valleys NHS Trust (mai 2011). Lignes directrices pour la prise en charge de l’hyperprolactinémie chez les patients sous antipsychotiques.