Syndrome de réalimentation (SR)

Le syndrome de réalimentation

• est un état potentiellement mortel qui survient lorsque des patients dont l'apport alimentaire a été sévèrement restreint reçoivent une alimentation par voie orale, entérale ou parentérale (1).
• a été décrit pour la première fois chez des prisonniers de guerre d'Extrême-Orient après la Seconde Guerre mondiale (2)
  • le fait de recommencer à manger après une période d'inanition prolongée semble précipiter l'insuffisance cardiaque
    • si le syndrome de réalimentation constitue une menace importante pour les patients souffrant d'anorexie mentale et d'autres troubles alimentaires restrictifs, on a rapporté davantage de décès dans l'anorexie mentale dus à la sous-alimentation, qui survient parfois parce que le personnel a peur de provoquer le syndrome de réalimentation (1)
• l'inversion soudaine d'une famine prolongée par la réintroduction de nourriture entraîne un retour rapide des électrolytes dans les cellules d'où ils avaient été éliminés par lessivage pendant la famine
  • en cas d'inanition, la sécrétion d'insuline diminue en réponse à une réduction de l'apport en glucides (2)
    • les réserves de graisses et de protéines sont catabolisées pour produire de l'énergie
      • entraîne une perte intracellulaire d'électrolytes, en particulier de phosphate.
      • les réserves intracellulaires de phosphate des patients souffrant de malnutrition peuvent être épuisées malgré des concentrations sériques de phosphate normales
      • lorsqu'ils commencent à s'alimenter, il se produit un changement soudain du métabolisme des graisses vers celui des hydrates de carbone et la sécrétion d'insuline augmente
        • stimule l'absorption cellulaire du phosphate, ce qui peut entraîner une hypophosphatémie profonde.
        • les taux de phosphate, de potassium et de magnésium peuvent chuter très rapidement au cours de la première semaine de réalimentation, avec des conséquences neurologiques et cardiovasculaires : c'est ce que l'on appelle le syndrome de réalimentation (1)
          • les effets qui en résultent, en particulier les troubles cardiaques, peuvent être fatals. L'insuffisance respiratoire, le dysfonctionnement hépatique, les anomalies du système nerveux central, la myopathie et la rhabdomyolyse sont également des complications reconnues et les patients risquent de souffrir de carences en vitamines.
• le syndrome de réalimentation survient généralement dans les 72 heures suivant le début de la réalimentation, dans un délai de 1 à 5 jours
  • cependant, il peut survenir tardivement (dans une étude, jusqu'à 18 jours) chez les patients les plus malnutris (1)
    • par conséquent, les patients sortis avant 20 jours doivent être suivis pour vérifier les électrolytes et détecter un syndrome de réalimentation tardif.
• le syndrome de réalimentation peut survenir aussi bien avec une alimentation parentérale qu'entérale (2)

Indicateurs d'un risque accru de syndrome de réalimentation

• les facteurs prédictifs du développement d'une hypophosphatémie de réalimentation comprennent un faible nombre de globules blancs et un taux d'hémoglobine élevé (1)
• les patients présentant le risque le plus élevé de syndrome de réalimentation sont ceux qui ont un poids très faible, un apport nutritionnel minimal ou nul pendant plus de 3-4 jours, une perte de poids de plus de 15 % au cours des 3 derniers mois, des électrolytes anormaux et des comorbidités médicales telles qu'une pneumonie ou d'autres infections graves, un dysfonctionnement ou une maladie cardiaque et des lésions hépatiques (par exemple en raison d'une dépendance à l'alcool) avant la réalimentation (1).

Prise en charge

• demander l'avis d'un expert
• macronutriments
  • plusieurs études et lignes directrices ont montré qu'il était bénéfique de commencer l'apport énergétique à un taux inférieur à celui généralement utilisé, afin de prévenir le syndrome de réalimentation chez les patients à haut risque (3)
    • en fonction du risque individuel de syndrome de réalimentation du patient, l'apport énergétique doit être initié à des niveaux inférieurs, en commençant par une quantité initiale de 5 à 15 kcal/kg/jour, et augmenté progressivement en fonction des paramètres de laboratoire et de la situation clinique du patient
    • la totalité des besoins énergétiques doit être satisfaite dans les 5 à 10 jours, en fonction de la stratification préalable du risque, en utilisant une composition nutritionnelle commune en macronutriments de 40-60% d'hydrates de carbone, 30-40% de graisses, et 15-20% de protéines.
    • la réhabilitation nutritionnelle des patients présentant un risque de développer un syndrome de réalimentation doit commencer par la prise orale d'aliments normaux
    • la nutrition parentérale est indiquée lorsque la nutrition orale et/ou entérale est insuffisante ou en cas de défaillance de la fonction intestinale.
• micronutriments
  • après l'instauration d'un traitement nutritionnel, le flux intracellulaire de vitamines et d'électrolytes augmente, ce qui entraîne une baisse des taux sériques
    • Il est donc essentiel de corriger les niveaux d'électrolytes avant d'entamer la phase de réalimentation, la supplémentation en phosphate et en thiamine étant particulièrement importante.

Notes :

• le phosphate est nécessaire à la production d'adénosine triphosphate à partir d'adénosine diphosphate et d'adénosine monophosphate, ainsi qu'à d'autres réactions cruciales de phosphorylation.
  • des concentrations de phosphate sérique inférieures à 0,50 mmol/l (plage normale : 0,85-1,40 mmol/l) peuvent produire les caractéristiques cliniques du syndrome de réalimentation, qui comprennent la rhabdomyolyse, le dysfonctionnement leucocytaire, l'insuffisance respiratoire, l'insuffisance cardiaque, l'hypotension, l'arythmie, les convulsions, le coma et la mort subite (2).
  • les premières caractéristiques cliniques du syndrome de réalimentation ne sont pas spécifiques et peuvent passer inaperçues.

Référence :

• UK Royal College of Psychiatrists. Medical Emergencies in Eating Disorders : Guidance on Recognition and Management 2022- College Report CR233.
• Hearing SD. Refeeding syndrome. BMJ. 2004;328(7445):908-909. doi:10.1136/bmj.328.7445.908
• Reber E, Friedli N, Vasiloglou MF, Schuetz P, Stanga Z. Management of Refeeding Syndrome in Medical Inpatients. Journal of Clinical Medicine. 2019 Dec;8(12):E2202. DOI : 10.3390/jcm8122202. PMID : 31847205 ; PMCID : PMC6947262.