Spironolactone pour l'insuffisance cardiaque avec fraction d'éjection préservée (HFpEF) - Essai TOPCAT

• essai randomisé en double aveugle :
  • 3445 patients souffrant d'insuffisance cardiaque symptomatique et ayant une fraction d'éjection du ventricule gauche de 45% ou plus ont été assignés à recevoir soit de la spironolactone (15 à 45 mg par jour), soit un placebo.
  • Le résultat principal était un composite de décès de causes cardiovasculaires, d'arrêt cardiaque interrompu ou d'hospitalisation pour la prise en charge de l'insuffisance cardiaque.
• Populations de patients :
  • Insuffisance cardiaque symptomatique dans les 12 mois
  • Âge>=50 ans
  • FE ventriculaire gauche (FEVG) >=45%, évaluée dans les 6 mois
  • TA systolique contrôlée, définie comme une TA systolique cible <140 mm Hg ; les participants ayant une TA inférieure ou égale à 160 mm Hg étaient éligibles à l'inscription s'ils prenaient au moins trois médicaments pour contrôler la TA.
  • Potassium sérique <5,0 mmol/L
  • Stratification en fonction de l'hospitalisation pour ICC dans les 12 mois (strate I), ou d'un taux élevé de BNP/proBNP dans les 60 jours (strate II).
    • Nombre de personnes inscrites : 3 445
    • Durée du suivi : 6 ans (moyenne 3,3 ans)
    • Âge moyen des patients : 69 ans
      Pourcentage de femmes : 52
    • FEVG : 56%
    • Classe NYHA : II (64 %), III (33 %)
  • Exclusions :
    • Accident vasculaire cérébral récent
    • Événement coronarien récent
    • Hypertension non contrôlée
    • Taux de filtration glomérulaire estimé <30 ou créatinine sérique >2,5 mg/dl
    • Hyperkaliémie (>=5,0 mmol/L)
    • Cardiomyopathie restrictive, infiltrative ou hypertrophique
    • Espérance de vie <3 ans

Résultats

• Après un suivi moyen de 3,3 ans, l'issue primaire est survenue chez 320 des 1722 patients du groupe spironolactone (18,6 %) et chez 351 des 1723 patients du groupe placebo (20,4 %) (rapport de risque, 0,89 ; intervalle de confiance à 95 % [IC], 0,77 à 1,04 ; P = 0,14).
• parmi les composantes du résultat primaire, seule l'hospitalisation pour insuffisance cardiaque a eu une incidence significativement plus faible dans le groupe spironolactone que dans le groupe placebo (206 patients [12,0 %] contre 245 patients [14,2 %] ; rapport de risque, 0,83 ; IC à 95 %, 0,69 à 0,99, P=0,04)
  • ni le nombre total de décès ni le nombre d'hospitalisations pour quelque raison que ce soit n'ont été significativement réduits par la spironolactone
• le traitement par spironolactone a été associé à une augmentation des taux de créatinine sérique et à un doublement du taux d'hyperkaliémie (18,7 %, contre 9,1 % dans le groupe placebo), mais à une réduction de l'hypokaliémie. Avec une surveillance fréquente, il n'y avait pas de différences significatives dans l'incidence des événements indésirables graves, d'un taux de créatinine sérique de 3,0 mg par décilitre (265 μmol par litre) ou plus, ou de la dialyse.

Conclusions

• Les auteurs de l'étude ont conclu que "...Chez les patients souffrant d'insuffisance cardiaque et ayant une fraction d'éjection préservée, le traitement par spironolactone n'a pas réduit de manière significative l'incidence du résultat composite principal, à savoir le décès de cause cardiovasculaire, l'arrêt cardiaque interrompu ou l'hospitalisation pour la prise en charge de l'insuffisance cardiaque..."
  
  
• "Les résultats de l'étude TOPCAT indiquent que la spironolactone n'est pas supérieure au placebo pour ce qui est de l'amélioration des résultats cardiovasculaires chez les patients souffrant d'insuffisance cardiaque aiguë. La majorité de ces patients prenaient déjà un IECA ou un ARA. Le taux d'hyperkaliémie et d'insuffisance rénale était également significativement plus élevé chez les patients traités par spironolactone. La réduction du nombre d'hospitalisations pour insuffisance cardiaque avec la spironolactone est une hypothèse qui mérite d'être étudiée plus en détail. De même, la réduction de la mortalité chez les femmes est une hypothèse qui mérite d'être étudiée plus avant... les résultats ne plaident pas en faveur d'un rôle des antagonistes des récepteurs minéralocorticoïdes chez ces patients. Il est également important de noter que, bien qu'historiquement considéré comme un diagnostic d'exclusion, les directives récentes suggèrent d'utiliser des critères cliniques et d'imagerie objectifs pour l'HFpEF, qui incluent des protocoles d'exclusion de l'HFpEF. La caractérisation exacte des patients atteints d'HFpEF dans l'essai actuel n'est pas disponible. L'hétérogénéité entre les patients peut également avoir eu un impact sur les résultats" (2)

Référence :

• Pitt B et al. Spironolactone for Heart Failure with Preserved Ejection Fraction. N Engl J Med 2014 ; 370:1383-1392
• Bhatt DL. Treatment of Preserved Cardiac Function Heart Failure With an Aldosterone Antagonist - TOPCAT (Traitement de l'insuffisance cardiaque à fonction cardiaque préservée avec un antagoniste de l'aldostérone). American College of Cardiology (consulté le 30/7/2020)