Commencer la morphine orale puis passer à la dose d'entretien en soins palliatifs

Opioïdes forts - pour les douleurs modérées à sévères

Première ligne : La morphine reste le médicament de choix

Les opiacés sont utilisés aux étapes 2 et 3 de "l'échelle de la douleur".

• étape 2 : opioïdes faibles (pour une douleur modérée), par exemple codéine, dihydrocodéine, tramadol
  • Ces opioïdes sont peu puissants mais peuvent constituer une deuxième étape utile pour les patients souffrant de douleurs modérées. Il existe un certain chevauchement de l'"effet analgésique" entre les doses élevées d'opioïdes faibles et les doses plus faibles d'opioïdes forts.
  • il est rarement utile de passer d'une préparation à l'autre (sauf pour modifier les effets secondaires). Si les doses régulières ne procurent pas une analgésie suffisante, passez à l'étape 3 de l'échelle.
  • les préparations composées de paracétamol et d'opioïdes faibles peuvent être utiles. Seules les préparations contenant des doses plus élevées d'opioïdes (codéine 30 mg, dihydrocodéine 20-30 mg) doivent être utilisées, car les préparations moins puissantes produisent des effets secondaires opioïdes avec peu d'analgésie.
    
    
• étape 3 : opioïdes forts (pour les douleurs modérées à sévères)
  • première ligne : La morphine reste le médicament de choix
    
    
    • Maîtriser la douleur
      • La morphine à libération "immédiate" (élixir ou comprimés) offre une plus grande flexibilité pour l'adaptation de la dose.
      • dose initiale de 5 à 10 mg de morphine toutes les 4 heures, soit 6 fois par jour, (5 mg pour les patients naïfs d'opioïdes ; chez les personnes âgées ou souffrant d'insuffisance rénale, utiliser des doses plus faibles, par exemple 2,5 mg toutes les quatre heures, avec une surveillance étroite.). Des doses supplémentaires au besoin à la même dose initiale peuvent être prescrites.
      • titrer la dose pour obtenir un soulagement de la douleur en augmentant la dose de 30 à 50 % tous les 2-3 jours ou plus tôt si nécessaire - la dernière mise à jour des directives des West Midlands indique que, si nécessaire, les augmentations de l'analgésie doivent être effectuées quotidiennement ".. titrer la dose pour obtenir un soulagement de la douleur en l'augmentant par paliers de 30 à 50 % par jour..." (2)
        • réévaluer quotidiennement le contrôle de la douleur
        • un "journal" du traitement tenu par les patients et les soignants est utile pour l'ajustement de la dose
      • il n'y a pas de dose "maximale" si la douleur est sensible à la morphine
      • il convient de demander l'avis d'un spécialiste des soins palliatifs dans les cas suivants :
        • augmentation rapide de la dose de morphine
        • la morphine dépasse 300 mg en 24 heures
        • si le patient développe des effets indésirables, par exemple une toxicité opioïde (les signes sont une dépression respiratoire, une somnolence croissante, une confusion, des secousses myocloniques)
      • chez les patients souffrant de douleurs moins intenses, ou lorsque les circonstances l'exigent, la morphine peut être introduite sous forme de préparation à libération modifiée à la dose appropriée
      • toujours prescrire un laxatif lors de l'instauration d'un opioïde et continuer à vérifier les habitudes intestinales
        
        
    • le maintien
      • une fois la douleur maîtrisée, il existe plusieurs options pour le maintien :
        • continuer la morphine régulière à libération immédiate
        • passer à la morphine à libération modifiée toutes les 12 heures
      • les patients sous opioïdes à libération modifiée doivent toujours avoir à leur disposition un opioïde à libération immédiate prescrit par le p.r.n. pour les épisodes de douleur intense.
      • la dose recommandée d'opioïde à libération normale (généralement de la morphine) pour les accès de douleur est l'équivalent d'un sixième de la dose totale d'opioïde sur 24 heures
      • si la dose régulière d'opioïde est augmentée, il faut s'assurer que la dose pour les accès de douleur est augmentée de manière appropriée
      • la douleur incidente peut nécessiter une analgésie à action plus rapide
      • s'assurer que les patients et leurs soignants comprennent l'utilisation des opioïdes qu'ils prennent et que les doses sont révisées régulièrement
        
        
    • si la douleur s'aggrave
      • réévaluer la cause de la douleur et la traiter de manière appropriée
      • si le besoin d'une analgésie de rupture fréquente est constant et que la douleur est sensible aux opioïdes, augmenter la dose quotidienne totale d'opioïdes de 30 à 50 % et réévaluer la situation
      • si l'augmentation de la dose proposée est supérieure à 30-50 %, demander l'avis d'un spécialiste des soins palliatifs.

Lors de la prescription d'opiacés :

• un laxatif est indispensable dans la plupart des cas
• un antiémétique peut être nécessaire pendant les 3 à 7 premiers jours
• toute sédation ou confusion initiale disparaît généralement dans les 3 à 5 jours (si ce n'est pas le cas, changez de médicament ou demandez conseil)
• une analgésie supplémentaire doit toujours être disponible en cas d'accès de douleur.
• il n'y a pas de limite de dose supérieure, mais il faut vérifier pourquoi la douleur n'est pas contrôlée
• des co-analgésiques (AINS, stéroïdes, antidépresseurs, etc.) peuvent être nécessaires, en particulier en cas de douleurs neuropathiques et osseuses
• s'adresser au personnel de l'hospice ou aux infirmières de Macmillan pour obtenir de l'aide sur les médicaments dans le cadre des soins palliatifs. Ils sont beaucoup plus familiers avec ces médicaments que le médecin généraliste ne le sera probablement.

Remarques :

• Le NICE a donné des conseils sur l'utilisation des opioïdes en soins palliatifs (3) - ces conseils fournissent des principes généraux sur l'utilisation des opioïdes en soins palliatifs. L'utilisation de préparations orales de morphine est le traitement de première ligne. Le NICE suggère également une dose initiale quotidienne typique
  • début d'un traitement par opioïdes forts - titrage de la dose
    • lors de l'instauration d'un traitement par opioïdes forts, proposer aux patients atteints d'une maladie avancée et progressive une morphine orale régulière à libération prolongée ou immédiate (selon les préférences du patient), avec des doses de secours de morphine orale à libération immédiate en cas d'accès de douleur
    • pour les patients ne présentant pas de comorbidités rénales ou hépatiques, proposer une dose initiale quotidienne totale typique de 20 à 30 mg de morphine orale (par exemple, 10 à 15 mg de morphine orale à libération prolongée deux fois par jour), plus 5 mg de morphine orale à libération immédiate pour les doses de secours pendant la phase de titration
    • ajuster la dose jusqu'à ce qu'il y ait un bon équilibre entre un contrôle acceptable de la douleur et les effets secondaires. Si cet équilibre n'est pas atteint après quelques ajustements de la dose, demandez l'avis d'un spécialiste. Proposer aux patients des examens fréquents, en particulier pendant la phase de titration.
    • demander l'avis d'un spécialiste avant de prescrire des opioïdes puissants à des patients souffrant d'insuffisance rénale ou hépatique modérée à sévère.
  • traitement d'entretien de première intention
    • proposer la morphine orale à libération prolongée comme traitement d'entretien de première intention aux patients atteints d'une maladie avancée et progressive qui nécessitent des opioïdes puissants
    • ne pas proposer systématiquement les timbres transdermiques comme traitement d'entretien de première intention aux patients pour lesquels les opioïdes oraux conviennent
    • si la douleur reste insuffisamment contrôlée malgré l'optimisation du traitement d'entretien de première intention, revoir la stratégie analgésique et envisager de demander l'avis d'un spécialiste
  • traitement de première intention si les opioïdes oraux ne conviennent pas - patchs transdermiques
    • envisager d'instaurer les patchs transdermiques dont le coût d'acquisition est le plus bas pour les patients chez qui les opioïdes oraux ne conviennent pas et dont les besoins en analgésiques sont stables, en s'appuyant sur l'avis d'un spécialiste le cas échéant
    • faire preuve de prudence lors du calcul de l'équivalence opioïde pour les dispositifs transdermiques :
      • un patch transdermique de fentanyl de 12 microgrammes équivaut à environ 45 mg de morphine orale par jour
      • un patch transdermique de buprénorphine 20 microgrammes équivaut à environ 30 mg de morphine orale par jour.
  • traitement de première intention des accès de douleur chez les patients qui peuvent prendre des opioïdes par voie orale
    • proposer de la morphine orale à libération immédiate en tant que traitement de secours de première intention de la douleur aiguë chez les patients sous traitement d'entretien à la morphine orale
    • ne pas proposer de fentanyl à action rapide comme médicament de secours de première intention
    • si la douleur reste insuffisamment contrôlée malgré l'optimisation du traitement, envisager de demander l'avis d'un spécialiste.

Référence :

1. West Midlands Palliative Care Physicians (2007). Palliative care - guidelines for the use of drugs in symptom control (soins palliatifs - lignes directrices pour l'utilisation des médicaments dans le contrôle des symptômes).
2. Médecins de soins palliatifs des West Midlands (2012). Palliative care - guidelines for the use of drugs in symptom control (soins palliatifs - lignes directrices pour l'utilisation de médicaments dans le contrôle des symptômes).
3. NICE (août 2016). Opioids in palliative care : safe and effective prescribing of strong opioids for pain in palliative care of adults (Opioïdes en soins palliatifs : prescription sûre et efficace d'opioïdes puissants pour soulager la douleur dans les soins palliatifs aux adultes).