Conversion du patch de morphine en patch de fentanyl

Le tableau a été dérivé de la fiche technique et simplifié pour correspondre aux préparations disponibles. Lors de la conversion, étant donné que les patchs couvrent une gamme de doses équivalentes de morphine orale, il est généralement plus sûr de choisir une dose initiale à l'extrémité inférieure de la gamme de doses équivalentes, en plus de l'analgésie de rupture.

Les doses indiquées dans le tableau sont des approximations données à titre indicatif et doivent toujours être adaptées aux besoins individuels du patient.

Remarques :

• la dose de fentanyl délivrée est proportionnelle à la taille du patch, c'est-à-dire que le patch "25" délivre 25 mcg de fentanyl par heure.
  • Après l'application du premier patch, les niveaux plasmatiques augmentent pendant 24 heures, les niveaux analgésiques sont atteints après 6 à 12 heures et un état stable est atteint au moment de l'application du deuxième patch.
  • le patch doit être remplacé tous les 3 jours
  • lors du retrait, un dépôt de fentanyl reste dans la peau pendant 24 heures et diminue de 50 % au bout de 17 heures
  • actuellement, les patchs de 12 microgrammes ne sont autorisés que pour la titration des doses, plutôt que pour l'initiation au fentanyl transdermique
  • en cas de conversion de doses >100 microgams de fentanyl, demander l'avis d'un spécialiste
    
    
• le fentanyl transdermique ne doit être envisagé que lorsque les patients souffrent d'une douleur répondant aux opioïdes et que le contrôle de la douleur est stable :
  • comme alternative à la morphine (c'est-à-dire un opioïde fort de 2ème ligne) mais lorsque le patient est
    • ne tolère pas la morphine
    • incapable de prendre des médicaments par voie orale, par exemple en cas de dysphagie, de vomissements ou de coma
    • lorsque l'observance médicamenteuse doit être améliorée
      
      
• il convient de demander l'avis d'un spécialiste
  • lorsque le patient n'a pas reçu d'opioïdes puissants
  • lorsque la douleur du patient est instable
    
    
• aspects pratiques
  • les patients qui passent de la morphine à libération normale toutes les 4 heures devront continuer à prendre de la morphine régulière jusqu'à ce que les concentrations plasmatiques maximales de fentanyl soient atteintes, c'est-à-dire au cours des 12 à 24 premières heures
  • les patients qui passent de la morphine à libération modifiée toutes les 12 heures doivent appliquer le patch en même temps qu'ils prennent le dernier comprimé toutes les 12 heures
  • les patients passant de la morphine à libération modifiée toutes les 24 heures doivent appliquer le patch 12 heures après avoir pris la dernière dose de morphine toutes les 24 heures (2)
  • une préparation opioïde à libération normale doit toujours être disponible pour les accès de douleur (équivalente à une dose de morphine de 4 heures)
  • le patient doit être averti qu'il risque de ressentir davantage de douleurs intermittentes au cours des 1 à 3 premiers jours
  • les laxatifs doivent être réduits jusqu'à 50 %, puis titrés en fonction des besoins
  • la dose de patch de fentanyl ne doit pas être modifiée au cours des deux premiers jours suivant la première application ou tout changement de dose
  • remplacer les patchs à la même heure tous les 3 jours
  • varier le site d'application à chaque changement
  • appliquer sur une zone de peau propre, sèche, non endommagée, non poilue et plate
  • ne jamais appliquer de chaleur sur le patch, car cela augmenterait l'absorption
  • pendant le changement, certains patients (10 %) présentent des symptômes transitoires de sevrage de la morphine, notamment la dépression, la diarrhée, la transpiration et l'hyperactivité sympathique. Ces symptômes peuvent généralement être améliorés par l'administration d'une petite dose de morphine par voie orale
  • le passage à un autre opioïde que le fentanyl transdermique. (2)
    • avant de retirer un timbre opioïde et de passer à un autre opioïde, il convient d'examiner attentivement les raisons de cette décision. Effectuer cette conversion correctement peut s'avérer difficile et il est conseillé de demander l'avis d'un spécialiste en soins palliatifs.
    • lors du retrait du patch, il faut environ 17 heures pour que la concentration sérique de fentanyl diminue de 50 %, ce qui doit être pris en compte lors de la conversion. Différentes méthodes de conversion sont pratiquées.
    • EXAMINER régulièrement le patient pendant la période de transition

À la suite d'un examen des risques associés à l'utilisation de médicaments opioïdes pour la douleur non cancéreuse, la Commission on Human Medicines (CHM) a recommandé que les patchs transdermiques de fentanyl soient contre-indiqués chez les patients naïfs d'opioïdes au Royaume-Uni (3).

Conseils aux professionnels de la santé :

• le fentanyl est un opioïde puissant - un patch de fentanyl de 12 microgrammes (µg) par heure équivaut à des doses quotidiennes de morphine orale allant jusqu'à 45 mg par jour

• ne pas utiliser de patchs de fentanyl chez les patients naïfs d'opioïdes

• utiliser d'autres analgésiques et d'autres médicaments opioïdes (opioïdes) pour les douleurs non cancéreuses avant de prescrire des patchs de fentanyl

• en cas de prescription de patchs de fentanyl, rappeler aux patients l'importance de.. :
  • de ne pas dépasser la dose prescrite
  • de respecter la bonne fréquence d'application des patchs, d'éviter de toucher la face adhésive des patchs et de se laver les mains après l'application
  • de ne pas couper les patchs et d'éviter de les exposer à la chaleur, y compris à l'eau chaude (bain, douche)
  • s'assurer que les anciens patchs sont retirés avant d'en appliquer un nouveau
  • suivre les instructions relatives au stockage en toute sécurité et à l'élimination correcte des patchs usagés ou des patchs inutiles (voir les les conseils publiés précédemment) ; il est particulièrement important de garder les patchs hors de la vue et de la portée des enfants à tout moment

• sensibiliser les patients et les soignants aux signes et symptômes d'un surdosage de fentanyl et leur conseiller de consulter immédiatement un médecin (en composant le 999 et en demandant une ambulance) en cas de suspicion de surdosage

• rappeler aux patients que l'utilisation à long terme d'opioïdes pour des douleurs non cancéreuses (plus de 3 mois) comporte un risque accru de dépendance et d'accoutumance, même à des doses thérapeutiques (cf. Mise à jour sur la sécurité des médicaments concernant le risque de dépendance et d'accoutumance avec les opioïdes) ; avant d'entamer un traitement par opioïdes, il convient de convenir avec le patient d'une stratégie de traitement et d'un plan de fin de traitement

• signaler les effets indésirables suspectés, y compris la dépendance, l'exposition accidentelle ou le surdosage associés aux patchs de fentanyl, par l'intermédiaire du système de carte jaune

Référence :

• (1) West Midlands Palliative Care Physicians (2007). Palliative care - guidelines for the use of drugs in symptom control (soins palliatifs - lignes directrices pour l'utilisation des médicaments dans le contrôle des symptômes).
• (2) West Midlands Palliative Care Physicians (2012). Palliative care - guidelines for the use of drugs in symptom control (soins palliatifs - lignes directrices pour l'utilisation de médicaments dans le contrôle des symptômes).
• (3) MHRA (23 septembre 2020). Transdermal fentanyl patches for non-cancer pain : do not use in opioid-naive patients. Drug Safety Update volume 14, issue 2 : septembre 2020 : 2