La constipation est une cause fréquente de détresse. La prévention est préférable à l'attente d'un traitement.
La constipation doit être anticipée chez tous les patients prenant des opioïdes ou des anticholinergiques (par exemple, des antidépresseurs tricycliques) et chez ceux qui sont inactifs ou dont l'apport en liquides ou en fibres alimentaires est réduit.
Laxatifs (1,2,3) :
- doivent être prescrits régulièrement dès que des opioïdes faibles ou forts sont prescrits (sauf en cas d'iléostomie ou de diarrhée), avec une explication complète au patient
- des doses relativement élevées peuvent être nécessaires - la dose de laxatif peut devoir être augmentée au fur et à mesure que la dose d'opioïde est augmentée
- les données de l'étude n'ont cependant pas montré de relation entre la dose d'opioïde et la dose optimale de picosulfate de sodium (4)
- la combinaison d'un laxatif stimulant et d'un agent adoucissant/osmotique est un bon premier choix, par exemple le co-danthrusate (dantron 50 mg, docusate 60 mg) - dose initiale 1-2 gélules ou 5-10 ml au coucher ou le co-danthramer (dantron 25 mg, polxamer '188' 200 mg) - dose initiale 2 gélules ou 10 ml au coucher. Pour plus de détails sur la classification des laxatifs, voir le tableau ci-dessous :
| | Stimulant et adoucissant combinés | |
bisacodyl glycérine séné dantron picosulfate de sodium | | co-danthrusate (dantron et docusate) co-danthramère (dantron et poloxamère) | lactulose phosphate citrate de sodium movicol |
- 25 % des patients sous laxatifs peuvent encore avoir besoin de mesures rectales de temps en temps.
- de nombreux patients malades ne tolèrent pas un régime riche en fibres ou des laxatifs volumineux, mais la nécessité d'un bon apport en liquide, de l'exercice, des fruits et des jus de fruits (en particulier le jus de pruneau) doit être expliquée au patient
- le co-danthrusate et le co-danthramer contiennent du dantron qui colore l'urine en rouge (avertir le patient) et peut également provoquer une irritation de la peau péri-anale, en particulier chez les patients incontinents. Il peut être prudent d'éviter les produits contenant du dantron chez les patients souffrant d'incontinence fécale ou porteurs d'une colostomie.
- en général, le lactulose seul n'est pas efficace contre la constipation induite par les opioïdes et ne doit pas être utilisé chez les patients dont l'apport hydrique est insuffisant. Le lactulose peut provoquer des flatulences et des crampes abdominales.
- movicol oral powder (macrogol '3350', bicarbonate de sodium) - peut être préférable au lactulose si un adoucisseur supplémentaire est nécessaire. Chaque sachet est dissous dans 125 ml d'eau et peut être mélangé à de la purée de fruits. Jusqu'à 8 sachets par jour peuvent être utilisés en cas de fécalome.
- les patients peuvent être encouragés à devenir experts dans l'ajustement de leurs propres laxatifs.
Traitement de la constipation existante :
Avant de prescrire des laxatifs pour une constipation établie
- exclure toute obstruction intestinale. Si l'on soupçonne une obstruction intestinale, il convient de demander conseil
- prendre en compte la cause sous-jacente, par exemple l'hypercalcémie, les médicaments.
En cas de compression de la moelle épinière
- si la sensation et la fonction du sphincter sont normales, titrer les laxatifs comme d'habitude, en évitant un ramollissement excessif
- en l'absence de sensation et de fonction sphinctériennes normales, il convient de prescrire des supositoires de bisacodyl ou de phosphate acide de sodium (Carbalax), en visant un transit intestinal planifié tous les 2 ou 3 jours.
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Le rectum est-il enfoncé ? - si oui, les selles sont-elles dures ?
- si oui, les selles sont-elles molles ?
- en cas d'échec
| Si les selles sont dures : - Lubrifier à l'aide de suppositoires à la glycérine ou ramollir avec un lavement à l'huile suivi d'un lavement au phosphate une fois les selles ramollies.
- Une fois que les selles sont décollées, commencer ou augmenter la prise de stimulants ou d'adoucissants par voie orale.
Si les selles sont molles : - Utiliser un stimulant rectal, par exemple des suppositoires de bisacodyl ou un lavement au phosphate.
- Une fois l'impact réduit, commencer/augmenter la dose de simulant par voie orale.
En cas d'échec : - Commencer une préparation de Macrogols à la dose de l'impaction fécale.
- Évacuation manuelle (envisager une sédation)
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| Exclure une obstruction. Signale souvent une constipation importante. |
Ii le rectum est vide, le côlon est-il chargé ? - Les coliques sont-elles absentes ou présentes ?
| Si la colique est présente, alors - réduire tout laxatif simulant et ajouter un adoucisseur ou un agent osmotique, par exemple Movicol.
En l'absence de coliques - ajouter ou augmenter le laxatif stimulant +/- l'adoucissant
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Référence :
- (1) West Midlands Palliative Care Physicians (2003). Palliative care - guidelines for the use of drugs in symptom control (soins palliatifs - lignes directrices pour l'utilisation des médicaments dans le contrôle des symptômes).
- (2) Médecins de soins palliatifs des West Midlands (2007). Palliative care - guidelines for the use of drugs in symptom control (soins palliatifs - lignes directrices pour l'utilisation de médicaments dans le contrôle des symptômes).
- (3) Médecins de soins palliatifs des West Midlands (2012). Palliative care - guidelines for the use of drugs in symptom control (soins palliatifs - lignes directrices pour l'utilisation de médicaments dans le contrôle des symptômes).
- (4) Twcyross et el. Sodium picosulfate in opioid-induced constipation : results of an open-label, prospective, dose ranging study. Palliat Med 2006;20:419-23