L'occlusion intestinale en soins palliatifs

Demandez l'avis d'un expert.

• il est toujours utile de procéder à un examen rectal pour exclure une constipation avant de confirmer un diagnostic d'occlusion intestinale.
• le développement d'une occlusion intestinale maligne peut être un processus lent et insidieux avec des épisodes d'iléus paralytique et d'obstruction mécanique sur plusieurs jours ou semaines.
• une évaluation minutieuse des symptômes/signes cliniques est essentielle pour la prise en charge la plus appropriée
• l'iléus paralytique (par exemple, troubles électrolytiques ou dysfonctionnement autonome) peut simuler une occlusion intestinale, mais il est potentiellement réversible. La colique n'est généralement pas une caractéristique de ces patients et l'examen clinique peut révéler l'absence ou la diminution des bruits intestinaux.
• l'obstruction intestinale mécanique (par exemple à la suite d'adhérences ou d'une tumeur) se manifeste généralement par des coliques et l'examen clinique peut révéler une augmentation des bruits intestinaux. Cette obstruction peut généralement être divisée en deux catégories : - l'obstruction subaiguë ou partielle (obstruction intermittente)
  • obstruction subaiguë ou partielle (symptômes intermittents de douleurs abdominales avec coliques, nausées et vomissements, diminution de la fréquence des flatulences et de l'ouverture des intestins) qui peuvent disparaître pendant une période limitée
  • obstruction complète (symptômes persistants de douleurs abdominales, nausées et vomissements, absence de selles), irréversible.
• une intervention chirurgicale ou la pose d'une endoprothèse peuvent être utiles pour un petit nombre de patients. Un pontage palliatif avec ou sans formation de stomie peut être indiqué en cas d'obstruction à un seul niveau. Les maladies intra-abdominales diffuses ou l'ascite sont des contre-indications à la chirurgie palliative.

Les principes de la prise en charge de l'occlusion intestinale en soins palliatifs sont décrits (1) :

• les principes fondamentaux de la prise en charge consistent à contrôler les nausées, les coliques et les autres douleurs abdominales à l'aide des médicaments indiqués ci-dessous
• il est possible de contrôler les symptômes d'un patient avec des médicaments administrés par voie sous-cutanée à l'aide d'un pousse-seringue. Certains patients peuvent préférer des vomissements occasionnels (tant que les nausées sont bien contrôlées) pour éviter l'insertion d'une sonde gastrique nasale (NGT). D'autres patients souffrant d'une obstruction et de vomissements importants peuvent préférer l'insertion d'une sonde nasogastrique pour éviter les vomissements persistants.
• la soif peut être gérée par des soins bucco-dentaires réguliers et des glaçons à sucer, ce qui peut éviter le recours à une perfusion de sérum physiologique par voie intraveineuse ou sous-cutanée
• si l'on pense que les symptômes sont principalement dus à un iléus paralytique plutôt qu'à une obstruction mécanique, la combinaison ci-dessous peut être efficace pour restaurer la fonction intestinale:-
  • si l'on pense que les symptômes sont dus à un iléus plutôt qu'à une obstruction mécanique, une association de métoclopramide et de dexaméthasone peut être efficace pour rétablir la fonction.
  • ne pas utiliser le métoclopramide ou les antagonistes des récepteurs 5HT3 chez les patients souffrant de coliques intestinales
• en cas d'obstruction intestinale complète, les agents pro-cinétiques et les laxatifs volumineux ou stimulants sont contre-indiqués
• les patients peuvent être en mesure de tolérer de petites quantités d'aliments et de boissons, si les nausées sont bien contrôlées. Un régime pauvre en résidus peut être mieux toléré (aliments mous à faible teneur en fibres).

• il peut être possible de contrôler les symptômes d'un patient (bien que des vomissements puissent encore se produire) en administrant des médicaments par voie s.c. au moyen d'un pousse-seringue, en évitant les perfusions nasogastriques et i.v.
• les patients peuvent souhaiter prendre de petites quantités de nourriture et de boisson, si les nausées sont bien contrôlées
• des vomissements occasionnels, s'ils ne sont pas accompagnés de nausées persistantes, peuvent être un prix acceptable à payer pour éviter l'inconfort d'une sonde nasogastrique
• en cas d'obstruction de l'intestin grêle accompagnée de vomissements importants, une sonde nasogastrique peut s'avérer utile
• la soif peut être prise en charge par des soins bucco-dentaires réguliers et des glaçons à sucer. Des soins bucco-dentaires efficaces peuvent éviter le recours à une perfusion i.v. ou s.c. de sérum physiologique en cas de soif persistante.
• certains patients peuvent bénéficier de corticostéroïdes
• en règle générale, il est conseillé de ne pas combiner plus de deux médicaments dans un pousse-seringue, de sorte que deux pousse-seringues sont parfois nécessaires. Cependant, il existe des combinaisons de médicaments qui sont bien établies dans l'obstruction intestinale :
  • la diamorphine, l'halopéridol et le butylbromure d'hyoscine peuvent être mélangés ensemble
  • la diamorphine, l'halopéridol et la cyclizine peuvent être mélangés ensemble
  • la diamorphine et l'octréotide peuvent être mélangés.

Référence :

1. West Midlands Palliative Care Guidance (2024). Soins palliatifs - lignes directrices pour le contrôle des symptômes.