Prescription anticipée en soins palliatifs

Prescription anticipée

Introduction

En ce qui concerne la prescription anticipée (1), le NICE déclare ce qui suit

• utiliser une approche individualisée pour prescrire des médicaments anticipés aux personnes susceptibles d'avoir besoin d'un contrôle des symptômes dans les derniers jours de leur vie. Préciser les indications d'utilisation et la posologie de tous les médicaments prescrits
• évaluer les médicaments dont la personne pourrait avoir besoin pour gérer les symptômes susceptibles de survenir au cours de ses derniers jours de vie (tels que l'agitation, l'anxiété, l'essoufflement, les nausées et les vomissements, les sécrétions respiratoires bruyantes et la douleur). Discuter de tout besoin de prescription avec le mourant, ses proches et l'équipe pluriprofessionnelle.
• veiller à ce que des médicaments d'anticipation et des itinéraires appropriés soient prescrits le plus tôt possible. Réexaminer ces médicaments en fonction de l'évolution des besoins du mourant
• lors du choix des médicaments d'anticipation à proposer, il faut tenir compte des éléments suivants
  • la probabilité d'apparition de symptômes spécifiques les avantages et les inconvénients de la prescription ou de l'administration de médicaments
  • les avantages et les inconvénients de ne pas prescrire ou administrer de médicaments
  • le risque éventuel d'une détérioration soudaine de l'état de la personne (par exemple, hémorragie catastrophique ou crises d'épilepsie) pour laquelle un contrôle urgent des symptômes peut être nécessaire
  • le lieu de soins et le temps nécessaire pour obtenir des médicaments
• avant l'administration de médicaments d'anticipation, examiner les symptômes individuels du mourant et adapter le plan de soins individualisé et les prescriptions si nécessaire.
• si des médicaments d'anticipation sont administrés : Surveillez les effets bénéfiques et les effets secondaires éventuels au moins une fois par jour, et informez le professionnel de santé responsable. Ajustez le plan de soins individualisé et la prescription si nécessaire.

Les prescriptions anticipées sont effectuées au cours des dernières semaines ou des derniers jours de la vie et peuvent être qualifiées de médicaments "juste au cas où" (JIC) :

• La prescription JIC comprend les médicaments les plus importants qui pourraient être nécessaires pour gérer les symptômes prévisibles et pénibles, ou dans le cas où le patient ne peut pas gérer les médicaments oraux nécessaires.

Modalités pratiques en milieu communautaire

• le prescripteur doit remplir un tableau d'administration des médicaments dans la communauté avant que les infirmières de la communauté puissent administrer les médicaments
  • Ce tableau doit indiquer la dose, la voie d'administration, la fréquence, la ou les indications, les limites et le moment où il faut demander conseil.
• la décision de prescrire un médicament pour une utilisation future doit toujours être basée sur une analyse risques/bénéfices
  • les raisons de ne pas fournir de médicaments anticipés incluent le risque de détournement ou d'utilisation abusive des médicaments (2)
• la bonne pratique consiste à délivrer des ordonnances séparées pour les médicaments requis en urgence afin qu'ils puissent être délivrés dans différentes pharmacies si nécessaire.

Gestion des médicaments

Médicaments anticipés

• si un patient reçoit déjà des analgésiques sous-cutanés, des anxiolytiques/sédatifs, des antiémétiques ou des antipsychotiques, un approvisionnement supplémentaire en médicaments anticipés peut ne pas être nécessaire.
  • vérifier quels sont les médicaments déjà disponibles au domicile du patient avant de prescrire un nouveau médicament d'anticipation
• si un patient se voit déjà prescrire un médicament par voie orale pour le contrôle des symptômes et que celui-ci est efficace, le même médicament peut être prescrit par voie sous-cutanée pour la boîte JIC
• la morphine est, en général, l'opioïde de choix en première intention - la dose indiquée ci-dessous s'applique à un patient naïf d'opioïdes
  • si le patient prend un opioïde régulier par voie orale, une dose de rupture par voie sous-cutanée du même opioïde doit être prescrite pour la boîte JIC
    • La dose SC est généralement la moitié de la dose orale, par exemple l'équivalent SC de 10 mg de morphine est 5 mg de morphine SC.
      • la dose de rupture doit être calculée comme 1/6e à 1/10e de la dose d'opioïde sur 24 heures (1) ; par exemple, si un patient prend une dose de morphine orale de 60 mg par jour, la dose quotidienne totale estimée de morphine par voie sous-cutanée sera de 30 mg - la dose de rupture sera donc de 3 à 5 mg de morphine par voie sous-cutanée.
    • voir le tableau ci-dessous pour la conversion de la dose orale à la dose SC
  • il convient de prêter attention à la fonction rénale. Si le patient souffre d'une maladie rénale chronique de stade 4/5, utilisez l'alfentanil par voie sous-cutanée.

Médication anticipée/JIC suggérée pour un patient naïf d'opioïdes (2) :

Examen (2)

• Il est essentiel d'examiner l'effet de tout médicament "en cas de besoin" prescrit de manière anticipée, après son administration. Cela permettra d'orienter la révision du plan de traitement global.
• Le plan de traitement doit être revu dans l'heure qui suit afin d'évaluer si le médicament administré a
  • a eu l'effet désiré
  • n'a pas eu d'effet sur le symptôme
  • a eu un effet partiel, mais insuffisant, sur le symptôme
• dans chacune de ces situations, un examen complet des symptômes, des doses de médicaments et des options thérapeutiques alternatives doit être entrepris
• le plan de traitement doit être revu dans les 24 heures lorsque le médicament administré
  • est efficace pendant une durée appropriée et attendue
  • a eu une durée d'efficacité limitée qui a nécessité la répétition de trois doses ou plus
• dans le cadre de la révision, les doses de médicaments réguliers, tels que les comprimés à libération modifiée, les patchs transdermiques ou les médicaments administrés à l'aide d'un pousse-seringue, doivent être prises en compte. En cas de signes de toxicité, une réduction de la dose ou un changement de médicament peut s'avérer nécessaire. Les conseils d'un spécialiste en soins palliatifs doivent être sollicités si nécessaire.

Remarques :

Ces conversions ne sont qu'un guide - demandez l'avis d'un expert et consultez les directives locales.

• à fortes doses, le passage d'un opiacé à un autre doit toujours être envisagé avec prudence afin d'éviter une toxicité opiacée soudaine. il convient d'être particulièrement prudent lors du passage de fortes doses d'opiacés oraux à des perfusions sous-cutanées (s.c.).

* déterminé pour la voie parentérale mais semble également s'appliquer à la voie orale

** La méthadone et le dextropropoxyphène ont des demi-vies prolongées conduisant à une accumulation en cas d'administration répétée (3).

*** Les directives du fabricant prévoient un rapport de 2:1 entre l'oxycodone et la morphine (d'autres conversions utilisent un rapport de 1,5:1 entre l'oxycodone et la morphine) (5).

Référence :

• (1) NICE (décembre 2015). Care of dying adults in the last days of life (Soins aux adultes mourants dans les derniers jours de la vie).
• (2) Directives écossaises en matière de soins palliatifs. Anticipatory Prescribing. NHS Scotland. Health Improvement Scotland. 2014. Disponible à l'adresse suivante http://www.palliativecareguidelines.scot.nhs.uk/guidelines/pain/Anticipatory-Prescribing.aspx
• (2) West Midlands Palliative Care Physicians (2003). Palliative care - guidelines for the use of drugs in symptom control (soins palliatifs - lignes directrices pour l'utilisation des médicaments dans le contrôle des symptômes).
• (3) Médecins de soins palliatifs des West Midlands (2007). Palliative care - guidelines for the use of drugs in symptom control (soins palliatifs - lignes directrices pour l'utilisation de médicaments dans le contrôle des symptômes).
• (4) Médecins de soins palliatifs des West Midlands (2012). Palliative care - guidelines for the use of drugs in symptom control (soins palliatifs - lignes directrices pour l'utilisation des médicaments dans le contrôle des symptômes).