La dysfonction érectile (DE) est un puissant facteur prédictif de la maladie coronarienne, en particulier chez les hommes âgés de moins de 60 ans.
- un pourcentage élevé d'hommes souffrant d'une maladie coronarienne chronique stable présentent une dysfonction érectile (environ 75 %)
- La dysfonction érectile précède généralement l'apparition de l'angine de 2 à 3 ans et les événements cardiovasculaires indésirables de 3 à 5 ans, ce qui laisse le temps de modifier les facteurs de risque pour retarder ou prévenir les événements cardiovasculaires indésirables majeurs.
Lorsqu'un patient souffre de maladie coronarienne et de dysfonctionnement érectile
- passer en revue les médicaments actuels, en se concentrant sur ceux qui pourraient causer une dysfonction érectile (par exemple, les bêtabloquants, les thiazides, la spironolactone, les fibrates, la cimétidine, les antidépresseurs, les antipsychotiques), ou les médicaments qui pourraient contre-indiquer les inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 (PDE5) (tels que les nitrates et le nicorandil) (2)
- examiner les facteurs de risque de dysfonctionnement sexuel, tels que la consommation d'alcool, le tabagisme, l'abus de drogues récréatives et la prise de poids. Examiner les facteurs de risque ou les symptômes d'autres pathologies (en plus des troubles cardiovasculaires connus) telles que le diabète, les maladies prostatiques, les maladies dépressives, l'hypothyroïdie ou les troubles neurologiques.
La British Heart Foundation s'est penchée sur l'utilisation du spray GTN et des comprimés de nitrate ainsi que des inhibiteurs de la phosphodiestérase (PDE5) (sildénafil, tadalafil, verdenafil) (2) :
- le traitement par les nitrates est une contre-indication absolue aux inhibiteurs de la PDE5 (3,4)
- l'association de nitrates et d'inhibiteurs de la PDE5 peut produire un excès de vasodilatation imprévisible, entraînant une hypotension profonde - le même risque s'applique également au nicorandil
- en cas d'hypotension, le patient doit être placé en position de Trendelenburg et une aide d'urgence doit être recherchée. La réanimation avec des fluides intraveineux doit être initiée dès que possible.
- les nitrates sublinguaux, par exemple le spray GTN, ne doivent pas être utilisés dans les 24 heures suivant la prise de sildénafil ou de vardénafil et dans les 48 heures suivant la prise de tadalafil.
- il convient toutefois de noter que l'angine coïtale n'est pas fréquente et que les nitrates peuvent souvent être interrompus ou remplacés en toute sécurité chez les patients stables
- si un patient souffre d'angine stable et de dysfonction érectile, il convient de réévaluer la nécessité de prendre des dérivés nitrés avant de refuser un traitement par un inhibiteur de la PDE5.
- une revue a déclaré que "S'assurer que le patient sait qu'il doit arrêter le trinitrate de glycéryle si des douleurs thoraciques apparaissent après la prise de sildénafil ou de vardénafil (suspendre le trinitrate de glycéryle pendant 24 heures) ou de tadalafil (48 heures), car les conséquences peuvent être fatales. .." (2)
- si un patient atteint d'une coronaropathie (et prenant également un inhibiteur de la PDE5) développe une angine pendant l'activité sexuelle, il doit arrêter immédiatement et se détendre pendant 5 à 10 minutes. S'il se lève, cela réduira la précharge et pourra soulager les symptômes.
- si la douleur angineuse ne disparaît pas au bout de 20 à 30 minutes, il faut appeler les services d'urgence pour les informer de la prise d'inhibiteurs de la PDE5 - il ne faut pas non plus recommencer à avoir des rapports sexuels avant que le patient n'ait subi une réévaluation complète (3).
- nicorandil
- l'utilisation simultanée de nicorandil et d'inhibiteurs de la PDE5 est également contre-indiquée (3,4) - ceci est dû au composant nitrate du nicorandil
- les alpha-bloquants
- bien que les inhibiteurs de la PDE5 soient sûrs avec la plupart des agents antihypertenseurs, la coadministration avec des nitrates ou des alpha-bloquants présente un risque d'hypotension sévère (5,6)
- tous les alpha-bloquants peuvent provoquer une vasodilatation et une hypotension orthostatique, et la coadministration avec les PDE5I augmente le risque d'une baisse cliniquement significative de la PA (6)
- ce n'est qu'une fois que les patients sont sous traitement alpha-bloquant stable que les PDE5I doivent être introduits, en commençant par une faible dose (6).
Traitement de l'hypotension induite par les PDE5I (6)
- si un patient a pris un PDE5I, reçoit un nitrate (ou un autre médicament contre-indiqué ou un alpha-bloquant) et devient hypotendu en raison d'une vasodilatation prononcée :
- l'American College of Cardiology et l'AHA suggèrent de placer le patient en position de Trendelenburg, de procéder à une réanimation liquidienne agressive et, si nécessaire, d'administrer un alpha-agoniste (phényléphrine), un bêta-agoniste (norépinéphrine) et une contre-pulsion par ballonnet intra-aortique. Il n'existe pas d'antidote aux PDE5I.
Il convient d'adresser le patient à un spécialiste en cas de MCV grave rendant l'activité sexuelle dangereuse ou lorsque l'utilisation d'un inhibiteur de la PDE5 est contre-indiquée (1,2).
- d'un point de vue thérapeutique, les injections intracaverneuses de PGE1 (alprostadil) sont efficaces et sûres en seconde intention dans le traitement de la dysfonction érectile dans la population cardiaque, quelle qu'en soit l'origine. Aucune interaction médicamenteuse avec les différents traitements utilisés en cardiologie, notamment les dérivés nitrés, n'a été rapportée.
- les autres options thérapeutiques comprennent les dispositifs d'aspiration, l'insertion d'alprostadil transurétral (MUSE), l'alprostadil intracaverneux (Caverjet).
Remarques :
- les dérivés nitrés sont contre-indiqués dans les 24 heures suivant l'administration de sildénafil et de vardénafil et dans les 48 heures suivant l'administration de tadalafil. Ce n'est qu'une fois que les patients sont sous traitement alpha-bloquant stable que les PDE5I doivent être initiés, en commençant par une faible dose de
- les inhibiteurs puissants du cytochrome P450 3A4, y compris l'érythromycine, la clarithromycine, le kétoconazole, l'itraconazole et les inhibiteurs de la protéase du VIH, augmentent les concentrations plasmatiques des PDE5I. Les interactions médicamenteuses des PDE5I peuvent entraîner une hypotension potentiellement mortelle chez les patients souffrant d'une maladie cardiaque coexistante nécessitant des nitrates ou des alpha-bloquants (6).
- les alpha-bloquants "urosélectifs" (tamsulosine, alfuzosine) inhibent de préférence les récepteurs alpha 1A et alpha 1D qui se trouvent principalement dans la prostate et sont bénéfiques pour les patients souffrant d'hypertrophie bénigne de la prostate. D'autres alpha-bloquants (térazosine) sont moins sélectifs et certains (doxazosine) sont utilisés en troisième intention dans le traitement de l'hypertension en raison de leur plus grande affinité pour les récepteurs alpha -1B, qui sont abondants dans le système vasculaire périphérique.
Référence :