Pudendal neuralgie

Het beknellingsyndroom van de nervus pudendus (PNE)

• een ongebruikelijke oorzaak van chronische bekkenpijn, waarbij de pudendale zenuw bekneld of gecomprimeerd is
• pudendal neuralgie ("Alcock kanaal syndroom") is een symptoom veroorzaakt door pudendal neuropathie zoals darm-, blaas- en seksuele disfunctie, naast pijn in de distributie van de pudendal zenuw die verergert bij zitten.

Pathofysiologie:

• De n. pudendal komt voort uit de plexus sacralis en bestaat uit de segmenten S2, S3 en S4.
  • een gemengde zenuw die sensatie levert aan genitaliën zoals de penis, het scrotum, de clitoris en de schaamlippen, en die spieren van het perineum en de bekkenbodem innerveert.
  • de zenuw komt uit door het grote foramen ischiadicus en kruist de ischiale wervelkolom, het sacrospinale ligament en de sacrotuberale ligamenten
  • er zijn drie veel voorkomende plaatsen van zenuwbeknelling: tussen de sacrotuberale en sacrospinale ligamenten, binnen het pudendale kanaal en tijdens het kruisen van de processus falciformis van het sacrotuberale ligament
  • kan ook optreden wanneer de n. pudendal vergroeid is met nabijgelegen anatomische structuren (2)
  • mogelijke oorzaken van pudendalneuralgie zijn onder andere overmatig fietsen (vaak bekend als het "wielrennersyndroom" (6)), zwangerschap, anatomische afwijkingen, littekenvorming door chirurgie of als gevolg van bestralingstherapie (2)
  • komt voor bij beide geslachten, van kinderen tot niet-ouderen

Klinische kenmerken:

• pudendale neuropathie secundair aan zenuwbeknelling veroorzaakt neuropathische pijn met variërende mate van pijnintensiteit in het dermatoom S3-S4
• De pudendale zenuw raakt op verschillende plaatsen bekneld, wat leidt tot hardnekkige hyperalgesie van bekken en perineum.
  • andere mogelijke symptomen zijn gevoelloosheid van de genitaliën en seksuele disfunctie
• mannen kunnen ten onrechte als "prostatitis" worden beschouwd
• De pijn wordt meestal veroorzaakt door zitten, verlicht door staan en is afwezig wanneer men liggend of op een toiletbril zit.

De diagnose van PNE is voornamelijk klinisch

• er zijn geen pathognomonische tekenen of specifieke testen (3)
  • De 'criteria van Nantes' zijn de diagnostische criteria van PNE, maar ze zijn niet voldoende voor alle klinische situaties (4)
    • De criteria van Nantes omvatten
      • (1) pijn in het anatomische territorium van de nervus pudendal,
      • (2) die verergert door te zitten,
      • (3) de patiënt wordt 's nachts niet wakker van de pijn,
      • (4) geen objectief sensorisch verlies bij klinisch onderzoek, en
      • (5) positief verdovingsblokkade van de nervus pudendus.
  • een gedetailleerde pijnanamnese en lichamelijk onderzoek zijn noodzakelijk om PNE te onderscheiden van bekkenpijn met een andere oorzaak
    
    
• het uitvoeren van een blokkade van de nervus pudendal kan dienen als diagnostisch en therapeutisch hulpmiddel (2)
• beeldvormend onderzoek (bijvoorbeeld MRI, MR neurografie van de plexus lumbosacraal en de zenuwtakken van het bekken), evenals het uitvoeren van een elektrofysiologisch onderzoek met motorische latentietests van de nervus pudendal, kunnen waardevol bewijs opleveren ter ondersteuning van de diagnose pudendal neuralgie.

Behandeling (1):

• er is geen specifieke behandeling voor PNE beschikbaar
• behandelingsmogelijkheden omvatten
  • fysiotherapie
  • orale medicatie (opties omvatten amitriptyline, niet-steroïdale ontstekingsremmers (NSAID's), anti-epileptica, spierverslappers en opioïden),
  • pudendale zenuwblokkade,
  • chirurgische zenuwdecompressie

Referentie:

• Lee JW et al. Pudendal Nerve Entrapment Syndrome due to a Ganglion Cyst: Een casusverslag. Ann Rehabil Med. 2016 Aug;40(4):741-4
• Elahi F et al. Pudendal entrapment neuropathie: een zeldzame complicatie van bekkenbestralingstherapie.Pain Physician. 2013 Nov-Dec;16(6):E793-7.
• Rhame EE et al. Succesvolle behandeling van refractaire pudendalneuralgie met gepulseerde radiofrequentie. Pain Physician 2009;12:633-8.
• Tagliafico A et al. Bijdrage van echografie bij de beoordeling van patiënten met een vermoeden van idiopathische aandoening van de nervus pudendus. Clin Neurophysiol 2014;125:1278- 84.
• Durante, JA., Macintyre, IG.Pudendal zenuwbeknelling bij een Ironman atleet: een case report. J Can Chiropr Assoc. 54 2010 (4): 276-81