Keuze van antibioticum

De behandeling van infectieuze endocarditis (IE) moet worden afgestemd op de in-vitrogevoeligheid van de geïdentificeerde ziekteverwekker en overleg met een specialist in infectieziekten kan worden overwogen (1, 2). Over het algemeen worden antibiotica zoals penicilline, ampicilline, ceftriaxon, rifampine, vancomycine en daptomycine gebruikt.

• de duur van de behandeling is afhankelijk van de ziekteverwekker en het type klep (natief vs. prothetisch)
  • viridansgroep streptococcen endocarditis moet 4 weken behandeld worden voor IE op de natieve klep en 6 weken voor IE op de protheseklep.
  • voor de meer virulente staphylococcus aureus is de behandelingsduur 6 weken, ongeacht het type klep. Voor prothetische kleppen is echter toevoeging van rifampine of gentamicine nodig voor synergie.
  • enterococcus endocarditis vereist een gecombineerde antimicrobiële therapie gedurende 4-6 weken, ongeacht het type klep
  • Over het algemeen wordt ampicilline gebruikt in combinatie met gentamicine of ceftriaxon, afhankelijk van de nierfunctie van de patiënt.
  • De behandelingsduur voor de HACEK-organismen (Hemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella) is 4 weken voor natieve kleppen en 6 weken voor prothesekleppen.

Hieronder volgen enkele voorbeelden van mogelijke behandelingsregimes:

• blinde therapie
  • intraveneuze benzylpenicilline en gentamicine, tenzij stafylokokken worden vermoed; dan wordt vancomycine in plaats van penicilline gebruikt
    
  • als de patiënt penicillineallergisch is, dan vancomycine en gentamicine
    
    
• streptokokken bijv. Strep. viridans
  • bij ongecompliceerde en volledig penicillinegevoelige viridans of S.bovis waarbij een natieve klep betrokken is, is iv benzylpenicilline plus iv gentamicine gedurende 2 weken meestal voldoende voor genezing (1); als de patiënt echter niet volledig penicillinegevoelig is of aanwijzingen heeft voor cardiale of embolische complicaties, moet hij gedurende 4 weken worden behandeld met benzylpenicilline, met gentamicine gedurende de eerste 2 weken.
  • als de infectie een protheseklep betreft, moet penicilline 6 weken worden gegeven met gentamicine gedurende de eerste 2 weken
    
    
• enterokokken, bijv. Enterococcus faecalis
  • iv amoxicilline plus gentamicine gedurende 4-6 weken (1)
  • 25% van de isolaten is resistent tegen gentamicine en sommige reageren op streptomycine plus amoxicilline; sommige organismen hebben een hoog niveau van resistentie tegen gentamicine en streptomycine en kunnen reageren op een langdurige behandeling met een hoge dosis amoxicilline, maar chirurgie om de geïnfecteerde klep te vervangen is vaak noodzakelijk (1)
    
    
• stafylokokken bijv. Staph. aureus, Staph epididermis
  • bij verdenking op stafylokokken endocarditis dan iv vancomycine plus iv gentamicine
  • 6 weken behandelen; na 1 week stoppen met gentamicine (1)
  • als een meticillinegevoelige stafylokok wordt geïsoleerd, kan de behandeling worden gewijzigd in flucloxacilline gedurende 6 weken plus gentamicine gedurende maximaal 1 week; als het isolaat gevoelig is voor penicilline (tegenwoordig zeldzaam), moet benzylpenicilline worden gebruikt in plaats van flucloxacilline
  • als het om een protheseklep gaat, wordt door sommigen behandeling gedurende 6 weken met vancomycine of flucloxacilline plus gentamicine gedurende de eerste 2 weken aanbevolen (1)
    
    
• Patiënten die allergisch zijn voor penicilline mogen de bovenstaande combinaties van geneesmiddelen, flucloxacilline of cefalosporines niet krijgen. Vancomycine wordt aanbevolen bij deze patiënten.

Opmerkingen:

• Deze voorgestelde regimes zijn slechts illustratief voor mogelijke behandelingsopties; voorschrijvers moeten geneesmiddelen en hun doses controleren in de huidige uitgave van BNF. Voorschrijvers moeten ook de lokale microbiologische richtlijnen raadplegen voor antibiotische regimes die gebruikt moeten worden bij infectieuze endocarditis.

Referentie:

• Drugs and Therapeutics Bulletin (2002), 40 (4), 26-30.
• Thanavaro KL, Nixon JV. Endocarditis 2014: Een update. Heart Lung. 2014 Apr 26. pii: S0147-9563
• BNF 5.1