CLARITY - TIMI (clopidogrel als aanvullende reperfusietherapie - trombolyse in myocardinfarct)

• Clopidogrel als aanvullende reerfusietherapie - trombolyse bij myocardinfarct 28-onderzoek (CLARITY TIMI 28)
  • Dit onderzoek levert het bewijs dat toevoeging van clopidogrel aan standaard trombolytische therapie en aspirine kort na een myocardinfarct met ST-segmentstijging (STEMI) de patency van infarctgerelateerde slagaders verbetert en ischemische complicaties vermindert, zonder dat het risico op grote bloedingen toeneemt.
  • een dubbelblind gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek met 3.491 patiënten (gemiddelde leeftijd 57 jaar, 80% mannen) die zich binnen 12 uur (mediaan 2,7 uur) na het begin van een STEMI presenteerden.
  • de patiënten werden gerandomiseerd om clopidogrel 300 mg laaddosis gevolgd door 75 mg per dag) of placebo te krijgen, beide naast asprine 150-325 mg laaddosis, 75-162 mg per dag daarna) en trombolytische therapie met een fibrinolytisch middel (gekozen door de arts) en, indien van toepassing, heparine gedurende 48 uur. De studiemedicatie werd gegeven gedurende maximaal acht dagen (mediaan 3,5 dagen) tot en met de dag van de coronaire angiografie
    • als een patiënt een kransslagader stenting onderging, werd na angiografie clopidogrel aanbevolen (300 mg laaddosis, daarna 75 mg per dag)
  • het samengestelde primaire eindpunt dat in het onderzoek werd gebruikt was geoccludeerde infarct-gerelateerde slagader op angiografie [TIMI flow graad 0 of 1], overlijden, of recidief MI vóór angiografie)
    • de percentages van het primaire effectiviteitseindpunt waren 21,7 procent in de placebogroep en 15,0 procent in de clopidogrelgroep, wat neerkomt op een absolute afname van 6,7 procentpunten in het percentage en een afname van 36 procent in de kans op het eindpunt met clopidogreltherapie (95 procent betrouwbaarheidsinterval, 24 tot 47 procent; P<0,001) (NNT=15, P<0,001)
    • na 30 dagen verlaagde clopidogreltherapie de kans op het samengestelde eindpunt van overlijden door cardiovasculaire oorzaken, recurrent myocardinfarct of recurrente ischemie leidend tot de noodzaak van urgente revascularisatie met 20 procent (van 14,1 tot 11,6 procent, P=0,03) (NNT=40, P=0,03)
  • de percentages ernstige bloedingen en intracraniële bloedingen waren vergelijkbaar in de twee groepen
• verschillende beperkingen van het onderzoek zijn opgemerkt (2):
  • de patiënten in het onderzoek hadden een relatief laag risico (30-dagen mortaliteit <5%) en waren allemaal jonger dan 75 jaar;
  • het onderzoek sloot veel mensen uit met een verhoogd risico op bloedingen en mensen die eerder een coronaire bypassoperatie (CABG) hadden ondergaan;
  • de effecten van clopidogrel bij patiënten die een vroege invasieve strategie ondergingen of later een CABG ondergingen, werden niet onderzocht;
  • hoewel de toevoeging van open-label clopidogrel voor en na stenting van de kransslagader (57% in beide groepen) gepast was, kan de tijd tussen de eerste dosering en het uitvoeren van de procedure in de placebogroep onvoldoende zijn geweest om adequate clopidogrelplasmaspiegels te verkrijgen
• ondanks deze beperkingen biedt de CLARITY TIMI 28 goed angiografisch bewijs ter ondersteuning van het kortetermijngebruik van clopidogrel (tot 8 dagen) bij patiënten die fibrinolytica en aspirine krijgen na een STEMI.

Referentie:

1. Sabatine MS, Cannon CP, Gibson CM, et al. Addition of clopidogrel to aspirin and fibrinolytic therapy for myocardial infarction with ST segment elevation. N Engl J Med 2005;352:1179-89.
2. Lange RA, Hills LD. Gelijktijdige antiplatelet- en fibrinolytische therapie. N Engl J Med 2005;352:1248-1250.