Behandeling van thoracale dissecties en aneurysma's

Alle patiënten met een bevestigde aortadissectie (of symptomatische hoogrisicopatiënten) moeten worden doorverwezen naar een regionale cardiovasculaire afdeling voor urgent diagnostisch onderzoek en behandeling (1).

De eerste behandeling van patiënten met een vermoedelijke aortadissectie omvat:

• reanimatie van vloeistof
• bewaking van hartslag, hartritme, bloeddruk, urineproductie en ademhalingsfuncties
• adequate pijnstilling
• agressieve bloeddrukcontrole om de kracht van de linker ventrikeluitstoot te verminderen
  • bètablokkers genieten de voorkeur
  • streef naar een hartslag rond 60-80 slagen/min en een systolische bloeddruk van 100-120 mm Hg
• 12-afleidingen ECG om gelijktijdige myocardischemie uit te sluiten (1)

Type A dissectie

• de International Registry of Acute Aortic Dissection heeft gesuggereerd dat onbehandelde proximale dissectie (Stanford type A of DeBakey type I of II) gepaard gaat met een sterfte van 50-91% per week (als gevolg van complicaties zoals aortaruptuur, beroerte, viscerale ischemie, harttamponade en circulatiestilstand).
• Dringende chirurgische behandeling is essentieel omdat medicamenteuze behandeling alleen geassocieerd werd met een sterfte van bijna 20% na 24 uur en 30% na 48 uur.
  • De chirurgische aanpak bestaat uit het vervangen van de aangetaste aorta ascendens, met of zonder de aortaboog, door een prothetisch transplantaat.
  • een incompetente aortaklep wordt vervangen als deze abnormaal is, bijvoorbeeld bij de ziekte van Marfan, anders wordt deze opnieuw gesuspendeerd (1)

Acute dissectie type B

• voor ongecompliceerde acute dissectie van type B (zonder visceralemie of ischemie van ledematen, ruptuur, refractaire pijn of oncontroleerbare hypertensie) blijft medische behandeling de gouden standaard
  • regulering van de systolische bloeddruk met behulp van β-blokkers (eerstelijnsmiddelen) of niet-dihydropyridine calciumkanaalblokkers (voor patiënten die geen bètablokkers verdragen en bij patiënten met chronische obstructieve longziekte)
• voor gecompliceerde acute dissectie van type B (gedefinieerd door de aanwezigheid van viscerale of ledemaatischemie, ruptuur, vuurvaste pijn of oncontroleerbare hypertensie) - endovasculair herstel met een stenttransplantaat
  • Bij deze patiënten moet langdurige postoperatieve surveillance worden uitgevoerd.
  • NICE stelt dat deze procedure "...een geschikt alternatief is voor chirurgie bij goed geselecteerde patiënten, op voorwaarde dat de normale regelingen zijn getroffen voor toestemming, controle en klinisch bestuur..." (2).

Chronische dissectie van type B

• is een moeilijk te behandelen aandoening
• kan conservatief worden behandeld, maar de meeste patiënten ontwikkelen uiteindelijk complicaties waarvoor chirurgisch ingrijpen nodig is (bijv. aneurysma dat zich ontwikkelt bij 15% van de chronische dissecties van type B).

Referentie:

1. Bossone E, LaBounty TM, Eagle KA. Acute aortasyndromen: diagnose en beheer, een update. Eur Heart J. 2018 Mar 1;39(9):739-49d.
2. NICE. Abdominaal aorta-aneurysma: diagnose en beheer. NICE-richtlijn NG156. Gepubliceerd maart 2020