Beheer

Onbehandelde anale fistels kunnen leiden tot terugkerende vorming van een perianaal abces afgewisseld met gedeeltelijke genezing van het fistelspoor (1).

Lage fistels kunnen effectief worden behandeld door middel van fistulotomie, terwijl hoge fistels een complexere behandeling vereisen, bijv. bevordering van de mucosale flap, ligatie van het inter-sphincterisch fistelkanaal (LIFT) enz.

De behandeling van fistels kan worden beschreven met het acroniem 'SNAP' - Sepsis, Voeding, Anatomie en Procedure.

• sepsis - uitroeiing van sepsis is de eerste stap
• voeding - anale fistels genezen slecht bij ondervoede patiënten
• anatomie - het is belangrijk om secundaire sporen te herkennen; als dit niet gebeurt, kan de behandeling mislukken
• procedure
  • seton
    • is een eenvoudige draad (meestal een niet-absorbeerbare hechtdraad of vasculaire sling) die door het fistelkanaal loopt en een ononderbroken ring creëert tussen de interne en externe openingen
    • is de eerste stap in de behandeling van een complexe fistel
    • het behoudt de patency van het fistelspoor, maakt drainage mogelijk en voorkomt de ontwikkeling van perianale sepsis
    • wordt voornamelijk gebruikt bij een hoge trans-sphincterische fistel, waarbij een scheiding van meer dan een derde van de anale sluitspier het risico van incontinentie met zich meebrengt.
    • een snijdende seton (regelmatige aanspanning van de seton om geleidelijk doorsnijden van de kringspier te bevorderen met bijbehorende ontsteking gevolgd door fibrose) is een andere optie voor trans-sphincterische fistels
  • fistulotomie
    • is de standaardbehandeling voor submucosale (lage) fistels omdat er geen risico is voor continentie en het recidief laag is (0-2%)
    • Bij de operatie wordt oppervlakkig weefsel weggesneden en dus een fistelspoor opengelegd; als er laterale uitbreidingen zijn, moeten deze ook worden opengelegd
    • de patiënt blijft 3-10 dagen in het ziekenhuis en kan 2-4 weken niet werken
    • vanwege het risico op incontinentie is het gebruik van deze procedure voor fistels waarbij het sluitspiermechanisme betrokken is, omstreden
    • fistulotomie kan worden gebruikt bij de behandeling van eenvoudige perianale fistels bij cryptoglandulaire ziekte
      • eenvoudige fistels werden gedefinieerd als een enkel, niet-terugkerend spoor dat minder dan 50% van de externe anale sluitspier doorkruist, maar niet de voorste sluitspier bij vrouwen, bij mensen met perfecte continentie en zonder voorgeschiedenis van de ziekte van Crohn of bekkenbestraling
  • Sfinctersparende methode
    • fibrinelijm - een combinatie van fibrinogeen, trombine en calcium in een matrix wordt onder algehele anesthesie in het fistelspoor geïnjecteerd. niet nuttig bij complexe fistels en meerdere sporen
    • fistelplug - gemaakt van varkensslijmvlies van de dunne darm. Het wordt door het fistelspoor getrokken en op zijn plaats gehouden bij de interne opening, dan bijgesneden bij de externe opening, die open wordt gelaten voor drainage
    • endorectale vorderingsflap - de inwendige opening wordt bedekt met ziektevrije anorectale wand
    • ligatie van het intersfincterisch fistelspoor (LIFT) - een nieuwe methode om complexe anale fistels te behandelen.
      • een nieuwe methode om complexe anale fistels te behandelen
      • Er wordt een incisie gemaakt tussen de interne en externe anale sluitspieren en het intersfincterisch kanaal wordt geïdentificeerd en dicht bij de interne opening afgebonden. Het fistelkanaal wordt gecuretteerd en de externe sfincteropening wordt gehecht (1)
    • Stamcel - is een nieuwe behandeling waarbij stamcellen uit vetweefsel worden gekweekt en in het fistelspoor worden geïnjecteerd; niet beschikbaar in de meeste centra.
  • defunctionerende proximale colostomie - voor perianale sepsis die moeilijk te controleren is en met meerdere sporen

Voor anale fistels bij patiënten met de ziekte van Crohn;

• infliximab (antilichaam tegen tumornecrosefactor α) wordt beschouwd als eerstelijnsbehandeling".
• chirurgie moet worden overwogen als medische therapie faalt, bijvoorbeeld - defunctionerende colostomie

Tuberculose moet worden vermoed bij patiënten die niet reageren op de standaardbehandeling of die terugkerende fistels ontwikkelen. Antituberculose geneesmiddelen zijn de eerstelijnsbehandeling (1)

Referentie:

1. Simpson JA, Banerjea A, Scholefield JH. Behandeling van anale fistels. BMJ. 2012;345:e6705