Evaluatie van een patiënt met blauwe plekken

Het is belangrijk om een gedetailleerde persoonlijke en familieanamnese af te nemen in combinatie met een lichamelijk onderzoek om "normale" van "abnormale" blauwe plekken te onderscheiden (1,2).

• medische voorgeschiedenis (met inbegrip van huidige comorbide aandoeningen)
  • kinderziekte - chemotherapie of bestraling voor maligniteiten bij kinderen kan later leiden tot aan de behandeling gerelateerde bloedingen door beenmergaandoeningen (bijv. myelodysplasie of leukemie)
  • auto-immuunziekten die de bloedvaten kunnen aantasten
  • nieraandoeningen - waardoor de bloedplaatjes niet goed werken
  • leveraandoeningen - kunnen het aantal bloedplaatjes, de bloedplaatjesfunctie, de hoeveelheid stollingseiwitten of de kwaliteit van de huid en het bindweefsel aantasten (2)
  • schildklierafwijkingen - huid en onderhuids weefsel kunnen aangetast zijn
  • pijn of zwelling in een gewricht of tegenzin om een ledemaat te bewegen kan het gevolg zijn van hematomen (1)
    
    
• voeding van de patiënt
  • kinderen met een beperkt dieet lopen het risico om voedingstekorten te ontwikkelen die op hun beurt coagulopathie, vasculaire fragiliteit en/of blauwe plekken kunnen veroorzaken
  • bij tienermeisjes en personen van middelbare leeftijd kunnen bepaalde eetgewoonten (bv. het vermijden van vlees of vet als gevolg van een eetstoornis of het vermijden van fruit en groenten als onderdeel van een specifiek dieet) leiden tot voedingstekorten
  • ouderen - met name mensen die alleen of in een verpleeghuis wonen en ouderen met een slecht zittend kunstgebit, onvoldoende toegang tot bepaalde voedingsmiddelen of een verminderde eetlust kunnen ook te maken krijgen met voedingstekorten (2)
    
    
• symptomen die wijzen op een onderliggende stoornis in de bloedplaatjes of stolling
  • epistaxis
  • gingivale of mucocutane bloeding (1)
  • overmatig bloeden door snij- of schaafwonden bij kinderen
  • menorragie
  • postpartum bloeding
  • hematurie (2)
  • overmatig bloeden na tandextracties of kleine chirurgische ingrepen (bijvoorbeeld tonsillectomie) (3)
    
    
• geschiedenis van medicijngebruik, inclusief vrij verkrijgbare medicijnen en kruidensupplementen die bloedingafwijkingen kunnen veroorzaken (2)
  
  
• familiegeschiedenis van
  • een bekende bloedingsstoornis in de familie zoals hemofilie, de ziekte van von Willebrand of bloedplaatjesfunctiestoornissen
    • een nieuwe genetische mutatie kan verantwoordelijk zijn voor 30% van de hemofiliegevallen en daarom zal er bij deze patiënten geen familieanamnese zijn (1)
  • vrouwelijke familieleden met menorragie of leden van beide geslachten met bloedingen kunnen duiden op een niet-geslachtsgebonden ziekte, bijvoorbeeld de ziekte van von Willebrand of factor XI-deficiëntie
  • bloedingen bij mannen en met overgeslagen generaties kunnen wijzen op geslachtsgebonden aandoeningen zoals hemofilie A en B (hoewel het zelden bij vrouwen kan voorkomen in geval van consanguiniteit en zeldzame verworven antilichaamaandoeningen)
  • een voorgeschiedenis van consanguiniteit - vermoeden van zeldzame aandoeningen zoals autosomaal recessief overervende (factor V, factor X en factor XIII) deficiënties
  • een voorgeschiedenis van het syndroom van Ehlers-Danlos (2)
    
    
• als de patiënt een zuigeling of kind is, informeer dan specifiek naar
  • of het kind kruipt, aangezien blauwe plekken zelden voorkomen bij baby's voordat ze kruipen
  • een voorgeschiedenis bij de geboorte van aandoeningen die wijzen op een ongediagnosticeerde bloedingsstoornis
    • blauwe plekken of bloedingen bij de geboorte of uit de navelstomp
    • hematoom na routinematige intramusculaire vitamine K toegediend bij de geboorte
    • bloeding bij de hielprik na de Guthrie-test (1)

Tijdens het lichamelijk onderzoek

• bij kinderen de verdeling, het aantal, de plaats en de grootte van de bloeduitstortingen registreren, samen met eventuele petechiën, ecchymosen en onderhuidse hematomen
  • Gebruik foto's (met toestemming van de ouders).
  • kijk ook naar aanvullende tekenen zoals schaafwonden op de huid of de omtrek van een hand of riem (1)
• onderzoek het patroon van blauwe plekken
  • in afhankelijke gebieden - kan het gevolg zijn van trombocytopaenie of stasisfactor
  • alleen op de armen of benen - suggereert trauma of veranderingen in de huid of onderhuids weefsel
  • rond de ogen - bindweefselaandoening (2)
  • op atypische plaatsen zoals rug, billen, armen en buik - vermoeden van bloedingsstoornis of niet-accidenteel letsel (1)
  • meestal op het strekvlak van de onderarmen - vermoedelijke seniele purpura (4)
• onderzoek de huid op
  • bleekheid - wijst op bloedarmoede
  • purpura of petechiën - trombocytopenie (2)
  • dunner wordende en droge huid - kan het gevolg zijn van veroudering, schildklieraandoeningen, erfelijke aandoeningen
  • breekbaar haar en breekbare nagels - te wijten aan voedingsfactoren, veroudering en schildklieraandoeningen
  • tekenen van vertraagde genezing (meerdere littekens of onopgeloste wonden) - kan wijzen op steroïden, schildklieraandoeningen, veroudering of factor XIII-deficiëntie
• onderzoek de gewrichten:
  • op een onderliggende reumatologische aandoening (2)
  • hypermobiliteit - suggestief voor Ehlers-Danlos syndroom (1)
• onderzoek op hepatosplenomagalie (kan het gevolg zijn van een systemische ziekte) of op kenmerken van een chronische leverziekte (ascites, caput medusa of spintelangiectasieën) (2)
• lymfadenopathie kan wijzen op een virale ziekte of een lymfoïde maligniteit (2)

Let op:

• in de klinische praktijk is de beoordeling van de leeftijd van een blauwe plek volgens de verschillende kleuren (rood, blauw, geel, groen) onnauwkeurig
  • Hoewel sommigen denken dat rood/blauw/paars wordt gezien bij recente blauwe plekken en geel/bruin en groen bij oudere, oplossende blauwe plekken, kan elk van deze kleuren aanwezig zijn op elk moment voordat de blauwe plek geneest. Vandaar dat een nauwkeurige schatting van de leeftijd van een blauwe plek niet kan worden gedaan door klinische beoordeling van de blauwe plek (5)

Referentie:

• 1. Anderson JA, Thomas AE. Onderzoek naar gemakkelijke blauwe plekken bij een kind. BMJ. 2010;341:c4565.
• 2. Valente MJ, Abramson N.Easy bruisability. South Med J. 2006;99(4):366-70.
• 3. Vora A, Makris M. Persoonlijke praktijk: Een benadering van onderzoek naar gemakkelijk blauwe plekken. Arch Dis Child. 2001;84(6):488-91.
• 4. Ballas M, Kraut EH. Bloedingen en blauwe plekken: een diagnostische work-up. Am Fam Physician. 2008;77(8):1117-24.
• 5. Maguire S et al. Kun je blauwe plekken bij kinderen nauwkeurig verouderen? Een systematisch overzicht. Arch Dis Child. 2005;90(2):187-9.