Behandeling bij intolerantie voor metformine bij type 2-diabetes

Metformine is over het algemeen de eerstelijnsbehandeling bij type 2-diabetes. Overweeg een sulfonylureum (of soms insuline) als eerstelijnsbehandeling als het fenotype ongebruikelijk is voor type 2-diabetici (dunne type 2-diabeticus - dit kan een patiënt zijn met latente auto-immuundiabetes op volwassen leeftijd (LADA) (zie opmerkingen)).

• als de patiënt metformine niet verdraagt als eerstelijnsbehandeling, dan (1):
  
  
  • ofwel een sulfonylureum starten, bijv. gliclazide, of,
    • pioglitazon, of
    • gliptine, of,
    • SGLT2-remmer - NICE stelt dat een SGL2-remmer kan worden gebruikt in plaats van gliptine als een sulfonylureum en pioglitazon gecontra-indiceerd zijn (1).
      
      
  • bij het starten van een sulfonylureum is controle van de bloedsuikers (BM) vereist; bij gliptine is BM-controle geen routine, maar "testen kunnen nodig zijn als hypoglykemie wordt vermoed" (5)
    
    
  • bij het starten van pioglitazon met 15 mg od is controle van de BM niet vereist
    
    
  • voor gliptine zijn verschillende dagpreparaten beschikbaar
    
    
  • voor een sulfonylureum dan de dosis titreren op basis van de BMs voor het ontbijt
    • bijvoorbeeld - begin met gliclazide 40mg bij het ontbijt - controleer de BMs voor het ontbijt en streef naar 5-8 mmol/l; controleer de BMs na 2 weken; als de BMs voldoende zijn, ga dan door met de huidige dosis en controleer het HbA1c opnieuw na 2 maanden; als de BMs hoog zijn, verhoog dan de dosis gliclazide tot 80mg od en controleer de BMs na 2 weken; streef ernaar de BMs voor het ontbijt dagelijks te controleren terwijl u de initiële dosis sulfonylureum titreert; als de BMs stabiel zijn, ga dan door met de dosis
      
      
  • controleer HbA1c over 2-3 maanden om de controle te beoordelen - merk op dat als u een glitazon gebruikt, de verbetering van de glykemische controle langzamer verloopt en dat het dus redelijk is om HbA1c over 3 maanden te controleren.
    
    
• stap2: initiële escalatie van de therapie
  
  
  • als de glykemische controle suboptimaal is (HbA1C > 7,5% (58 mmol/l))
    
    
    • andere eerstelijnstherapie als alternatief voor metformine
      
      
      • als pioglitazon wordt gebruikt, verhoog dan de dosis tot 30 mg per dag - let op: glitazonen worden geassocieerd met gewichtstoename en een verhoogd risico op hartfalen; de maximale dosis pioglitazon is 45 mg per dag en het kan nodig zijn om de dosis van 45 mg te titreren als een herhaald HbA1c na het verhogen van de dosis tot 30 mg niet bevredigend is.
        
        
      • als u een sulfonylureum gebruikt, overweeg dan om de dosis te verhogen als u niet de maximale dosis gebruikt - wees u bewust van het risico op hypos
        
        
      • controleer over het algemeen het HbA1c na 2-3 maanden om de controle te beoordelen na elke dosisverandering - merk op dat de verbetering van de glykemische controle langzamer verloopt bij gebruik van een glitazon, dus controle van het HbA1c na 3 maanden is redelijk. Merk op dat een sulfonylureum kan worden getitreerd op basis van BM-monitoring en dat er dus een reeks dosisaanpassingen kan zijn voordat een dosis is gestabiliseerd, waarna 2-3 maanden na het bereiken van een stabiele dosis een HbA1c wordt gevraagd.
        
        
      • als gliptine wordt gebruikt, is een ander middel nodig omdat er geen dosistitratie beschikbaar is
        • kan in dit stadium worden gecombineerd met een sulfonylureum of glitazon; let op het risico van hypoglykemie bij een combinatie van gliptine en sulfonylureum
          
          
      • eerste intensivering met een aanvullende therapie als de initiële therapie geen metformine was Als HbA1c stijgt tot 58 mmol/mol (7,5%):
        • Overweeg duale therapie met:
          
          
          • een DPP-4-remmer (gliptine) en pioglitazon, of,
            
            
          • een DPP-4-remmer (gliptine) en een SU (sulfonylureum), of,
            
            
          • pioglitazon en een SU
            
            
        • de persoon ondersteunen om te streven naar een HbA1c-niveau van 53 mmol/mol (7,0%)
        • controleer HbA1c over 2-3 maanden om de controle te beoordelen - merk op dat bij gebruik van een glitazon de verbetering van de glykemische controle trager verloopt, dus controle van HbA1c over 3 maanden is redelijk.
          
          
      • verdere escalatie van de therapie
        
        
        • als de glykemische controle suboptimaal is (HbA1C > 7,5% (58 mmol/l))
          
          
        • in dit stadium suggereert NICE dat de behandeling zal bestaan uit:
          
          
          • een DPP-4i (gliptine) en pioglitazon, of,
            
            
          • een DPP-4i en een SU, of,
            
            
          • pioglitazon en een SU
            
            
        • NICE suggereert dat als het HbA1c stijgt tot 58 mmol/mol (7,5%):
        • een behandeling op basis van insuline overwegen
        • ondersteun de persoon om te streven naar een HbA1c-niveau van 53 mmol/mol (7,0%)
          
          
      • controleer HbA1c over 2-3 maanden om de controle te beoordelen
        

Opmerkingen:

• LADA
  • Patiënten met LADA hebben eerder een 'insulinetekort' dan een 'insulineresistentie'. Deze patiënten hebben niet het klassieke type 2 diabetische fenotype. Deze patiënten hebben waarschijnlijk eerder insuline nodig dan 'insulineresistente' diabetici. Voorzichtigheid is geboden bij de behandeling van deze patiënten, omdat insulinetherapie bij deze patiënten geïndiceerd kan zijn vanaf het moment dat de diagnose diabetes is gesteld, als ze aanhoudend hoge bloedglucosewaarden hebben.
    
    
    
• risico op hypoglykemie
  • Het risico op hypoglykemie is het hoogst bij behandeling met sulfonylureum. Andere beschreven middelen (metformine, pioglitazon, gliptine, SGLT2-remmers) hebben een lager risico op hypoglykemie dan sulfonylureum. Het risico op hypoglykemie moet worden overwogen bij patiënten bij wie het risico op hypoglykemie of de gevolgen daarvan aanzienlijk is (bijvoorbeeld ouderen en mensen met bepaalde beroepen [bijvoorbeeld mensen die op hoogte of met zware machines werken] of mensen in bepaalde sociale omstandigheden [bijvoorbeeld alleenstaanden]).
    
    
• gewichtstoename
  • Gliptinetherapie is gewichtsneutraal en metformine veroorzaakt vaak gewichtsverlies. Pioglitazon en sulfonylureum worden geassocieerd met gewichtstoename. Behandeling met incretinemimetica gaat bij veel patiënten gepaard met gewichtsverlies. Het gebruik van SGLT2-remmers gaat gepaard met gewichtsverlies.
    
    
• hypoglykemie en autorijden
  • U MOET DE DVLA INFORMEREN ALS:
    • Je meer dan één episode van ernstige hypoglykemie (waarbij de hulp van een andere persoon nodig is) doormaakt in de afgelopen 12 maanden. Voor bestuurders van groep 2 (bus/vrachtwagen) moet één episode van ernstige hypoglykemie onmiddellijk worden gemeld.
    • Je moet het ons ook vertellen als jij of je medische team denkt dat je een hoog risico loopt op het ontwikkelen van hypoglykemie
    • Je een verminderd bewustzijn van hypoglykemie ontwikkelt. (moeite met het herkennen van de waarschuwingssymptomen van een lage bloedsuikerspiegel) Je lijdt aan ernstige hypoglykemie tijdens het rijden Een bestaande medische aandoening verergert of je ontwikkelt een andere aandoening die van invloed kan zijn op het veilig rijden.
    • kijk op de DVLA website voor het laatste advies

Referentie:

• 1) NICE (mei 2017). Beheer van diabetes type 2.
• 2) DVLA (februari 2014). In één oogopslag gids voor de huidige medische normen voor rijgeschiktheid.
• 3) NICE (juni 2013). Dapagliflozin in combinatietherapie voor de behandeling van diabetes type 2.
• 4) NICE (juni 2014). Canagliflozin in combinatietherapie voor de behandeling van type 2 diabetes.
• 5) Behandeling van diabetes type 2. Een op bewijs gebaseerde consensusrichtlijn op basis van NICE-richtlijnen. South, Central and North Manchester Hospital Trusts (geraadpleegd op 29/9/14).