Beheer als patiënt metformine verdraagt bij diabetes type 2

Bevestig diagnose van type 2 diabetes

• doorverwijzen naar praktijkverpleegkundige voor basislijnonderzoek naar diabetes - voeten, urine, BMI; doorverwijzen voor netvliesscreening
• doorverwijzen naar DESMOND of gelijkwaardig
• metformine is over het algemeen de eerstelijnsbehandeling bij type 2 diabetes. Overweeg een sulfonylureum (of soms insuline) als eerstelijnsbehandeling als het fenotype ongebruikelijk is voor type 2-diabetici (dunne type 2-diabeticus - dit kan een patiënt zijn met latente auto-immuundiabetes op volwassen leeftijd (LADA) (zie opmerkingen)).

De European Association for the Study of Diabetes (EASD)/American Diabetes Association (ADA) hebben richtlijnen ontwikkeld waarbij rekening wordt gehouden met (1):

• de glykemieverlagende eigenschappen van bepaalde medicatie EN
• het cardiovasculaire risico van de type 2 diabetespatiënt die wordt behandeld.

In deze context definieert de EASD/ADA-richtlijn het gebruik van glucoseverlagende medicatie in een van de twee volgende populaties *:

• mensen met een hoog cardiovasculair risico (CV-risico) (type 2-diabetici met vastgestelde atherosclerotische hart- en vaatziekten (ASCVD) of chronische nierziekten (CKD) OF
• type 2-diabetici zonder ASCVD of CKD

De EASD/ADA-richtlijnen nemen de principes over uit de NICE-richtlijnen van 2015 - wederom met metformine als eerstelijnsbehandeling. De EASD/ADA-richtlijnen geven echter relevantie aan de verlaging van het CV-risico die is waargenomen met bepaalde middelen bij patiënten met type 2-diabetes.

De richtlijnen voor de behandeling van type 2-diabetici met ASCVD en/of CKD zijn hieronder weergegeven:

Afbeelding in modaal venster openen

Bij type 2 diabetici zonder CKD of ASCVD is de richtlijn als volgt:

Afbeelding in modaal venster openen

* er zijn ook stroomschema's met betrekking tot het gebruik van glucoseverlagende medicatie waarbij gewichtsvermindering een hoofddoel is, en richtlijnen waarbij kosten een bijzondere overweging zijn.

Opmerkingen:

• in de EASD/ADA-richtlijnen worden geen specifieke intensiveringsdoelen vermeld. Als deze algoritmen echter worden toegepast met vooraf bepaalde intensiveringsdoelen, lijkt het redelijk (2) - als ze worden toegepast in Engeland en Wales, om het intensiveringsadvies volgens NICE (3) te gebruiken:
  • bij volwassenen met type 2 diabetes, als het HbA1c-niveau niet voldoende onder controle is met één geneesmiddel en stijgt tot 58 mmol/mol (7,5%) of hoger:
    • versterk advies over dieet, leefstijl en therapietrouw met medicijnen en
    • ondersteun de persoon om te streven naar een HbA1c-niveau van 53 mmol/mol (7,0%)
    • en de medicamenteuze behandeling te intensiveren
      
      
  • per geval een versoepeling van de streefwaarde voor HbA1c overwegen, met speciale aandacht voor oudere of kwetsbare mensen, voor volwassenen met type 2-diabetes:
    • bij wie het niet waarschijnlijk is dat ze op de langere termijn baat zullen hebben bij risicovermindering, bijvoorbeeld mensen met een verminderde levensverwachting
    • voor wie een strenge bloedglucosecontrole een hoog risico op de gevolgen van hypoglykemie met zich meebrengt, bijvoorbeeld mensen met een valrisico, mensen met een verminderd bewustzijn van hypoglykemie en mensen die rijden of machines bedienen als onderdeel van hun werk
    • voor wie intensieve behandeling niet geschikt is, bijvoorbeeld mensen met aanzienlijke comorbiditeiten
      
      
  • in de context van de EASD/ADA-algoritmen zou dit betekenen dat - in het algemeen - het intensiveringsstreefcijfer op elk niveau een HbA1c-niveau van 58 mmol/mol zou zijn (d.w.z. als HbA1c hoger is dan 58 mmol/mol, overweeg dan intensivering volgens de stroomdiagrammen) - dit streefcijfer zou echter van geval tot geval worden versoepeld, zoals hierboven beschreven.
    
    
• LADA
  
  • Patiënten met LADA hebben eerder een 'insulinetekort' dan een 'insulineresistentie'. Deze patiënten hebben niet het klassieke type 2 diabetische fenotype. Deze patiënten hebben waarschijnlijk eerder insuline nodig dan 'insulineresistente' diabetici. Voorzichtigheid is geboden bij de behandeling van deze patiënten, omdat insulinetherapie bij deze patiënten geïndiceerd kan zijn vanaf het moment dat de diagnose diabetes is gesteld, als ze aanhoudend hoge bloedglucosewaarden hebben.

Referentie:

• Melanie J et al. Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes, 2018. A Consensus Report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD).Diabetes Care 2018 Sep;
• McMorran J (16 oktober 2018). Editor GPnotebook (GP with Specialist Interest in Diabetes, Coventry and Rugby CCG).
• NICE (december 2015). Type 2 diabetes bij volwassenen: management