Cincalcet voor de behandeling van secundair hyperparathyrodisme bij nierziekte in het eindstadium bij onderhoudsdialyse

Cinacalcet is een calcimimetisch middel dat de gevoeligheid van calciumsensibele receptoren voor extracellulaire calciumionen verhoogt, waardoor de afgifte van PTH wordt geremd.

• Het middel is goedgekeurd voor de behandeling van secundaire hyperparathyreoïdie bij patiënten met ESRD die onderhoudsdialyse ondergaan. Het kan worden gebruikt als onderdeel van een therapeutische behandeling met fosfaatbinders en/of vitamine D-sterolen, naargelang het geval.
  • De dosis wordt getitreerd om een streefniveau van intact PTH te bereiken tussen 15,9 en 31,8 pmol/liter (150-300 pg/ml).
  • Omdat cinacalcet de calciumspiegel verlaagt, is het gecontra-indiceerd als het serumcalcium onder de ondergrens van het normale bereik ligt.
  • De meest gemelde bijwerkingen in klinische onderzoeken waren misselijkheid en braken. Deze waren licht tot matig van aard en in de meeste gevallen van voorbijgaande aard.
  • Voor volledige details over bijwerkingen en contra-indicaties, zie de samenvatting van productkenmerken (SPC).

NICE heeft verklaard dat:

• cinacalcet wordt niet aanbevolen voor de routinematige behandeling van secundaire hyperparathyreoïdie bij patiënten met nierziekte in het eindstadium die onderhoudsdialyse ondergaan
• cinacalcet wordt aanbevolen voor de behandeling van refractaire secundaire hyperparathyreoïdie bij patiënten met nierziekte in het eindstadium (inclusief degenen met calciphylaxie) alleen bij degenen
  • die 'zeer ongecontroleerde' plasmaspiegels van intact bijschildklierhormoon hebben (gedefinieerd als hoger dan 85 pmol/liter (800 pg/ml)) die refractair zijn voor standaardtherapie, en
  • een normale of hoge aangepaste serumcalciumspiegel, en
  • bij wie chirurgische parathyroïdectomie gecontra-indiceerd is, omdat de risico's van chirurgie groter worden geacht dan de voordelen.
• De respons op de behandeling moet regelmatig worden gecontroleerd en de behandeling mag alleen worden voortgezet als binnen 4 maanden na behandeling een verlaging van de plasmaspiegels van intact bijschildklierhormoon van 30% of meer wordt gezien, met inbegrip van dosisescalatie indien nodig.

Opmerkingen:

• de ontwikkeling van secundaire hyperparathyreoïdie bij mensen met een verminderde nierfunctie is complex
  • ontstaat door falen van de uitscheidingsfunctie van de nier (verminderde uitscheiding van fosfaat en verminderde reabsorptie van calcium) en van de endocriene functie van de nier (verminderde hydroxylering van inactieve vormen van vitamine D tot de actieve vorm, calcitriol [1,25-dihydroxyvitamine D])
    • in de vroege stadia van nierinsufficiëntie is de fosfaatuitscheiding verminderd. Aanvankelijk leidt dit niet tot hoge fosfaatniveaus in het bloed (hyperfosfatemie) omdat de verhoogde afscheiding van PTH de nieren stimuleert om meer fosfaat uit te scheiden.
    • wanneer de nierinsufficiëntie voortschrijdt naar een matig stadium, kunnen de nieren niet langer meer fosfaat elimineren als reactie op de verhoogde PTH-secretie en beginnen de fosfaatspiegels te stijgen
      • hyperfosfatemie onderdrukt de renale hydroxylering van inactief calcidiol (25-hydroxyvitamine D) tot calcitriol
      • lage calcitriolspiegels leiden tot verminderde intestinale absorptie van calcium, wat weer leidt tot hypocalciëmie
      • Hypocalciëmie, lage calcitriolspiegels en hyperfosfatemie stimuleren onafhankelijk van elkaar de synthese en secretie van PTH.
      • als deze chronische prikkels aanhouden, worden de bijschildklieren groter en beginnen ze autonoom te functioneren, waardoor ze PTH blijven afscheiden, zelfs als de hypocalciëmie wordt gecorrigeerd. Deze toestand wordt 'refractaire' hyperparathyreoïdie genoemd en soms ook 'tertiaire' hyperparathyreoïdie.
        • De PTH-spiegel wordt extreem verhoogd, waardoor calcium en fosfaat vrijkomen uit het bot. De hyperfosfatemie wordt verergerd en er kan hypercalciëmie optreden.

Referentie:

• 1) NICE (januari 2007). Cinacalcet voor de behandeling van secundaire hyperparathyreoïdie bij patiënten met nierziekte in het eindstadium die onderhoudsdialyse ondergaan.