Glucocorticoïde geïnduceerde bijnierinsufficiëntie (GI-AI)

Bijnierinsufficiëntie door glucocorticoïden (GI-AI)

Glucocorticoïden zijn steroïdhormonen die geproduceerd worden door de zona fasciculata van de bijnierschors

• deze moleculen worden onder controle van de hypothalamus-hypofyse-bijnieras (HPAA) ultradiaans, circadiaans en stressgerelateerd uitgescheiden in het perifere bloed
• iatrogene, tertiaire bijnierinsufficiëntie veroorzaakt door chronische toediening van hoge doses glucocorticoïden (GC) is de meest voorkomende oorzaak van bijnierinsufficiëntie (1)
• gemeld is dat de remming van de HPAA-functie door exogene GC's 6 tot 12 maanden kan aanhouden nadat de behandeling is gestopt (1)

Synthetische glucocorticoïden worden veel gebruikt voor hun ontstekingsremmende en immunosuppressieve werking

• een mogelijk ongewenst effect van glucocorticoïdbehandeling is onderdrukking van de hypothalamus-hypofyse-bijnieras (HPAA), wat kan leiden tot bijnierinsufficiëntie
• factoren die het risico op door glucocorticoïden veroorzaakte bijnierinsufficiëntie (GI-AI) omvatten:
  • de duur van de glucocorticoïdtherapie,
  • wijze van toediening,
  • glucocorticoïd dosis en potentie,
  • gelijktijdige geneesmiddelen die het glucocorticoïdmetabolisme verstoren,
  • individuele gevoeligheid
• patiënten met exogeen glucocorticoïdgebruik:
  • kunnen kenmerken van het syndroom van Cushing ontwikkelen en,
  • vervolgens het glucocorticoïdonttrekkingssyndroom wanneer de behandeling wordt afgebouwd
  • symptomen van glucocorticoïdontwenning kunnen overlappen met die van de onderliggende aandoening en van GI-AI. Een zorgvuldige aanpak van het afbouwen van glucocorticoïden en de juiste begeleiding van de patiënt zijn nodig om het afbouwen succesvol te laten verlopen.
  • glucocorticoïdtherapie mag niet volledig worden gestopt totdat herstel van de bijnierfunctie is bereikt.

Wijze van toediening van glucocorticoïden en risico op GI-AI (2)

Patiënten ontwennen van glucocorticoïde (GC) therapie:

• deskundig advies inwinnen
• over het algemeen is het niet waarschijnlijk dat patiënten die minder dan 2 weken een steroïdendosis gebruiken HPAA-suppressie ontwikkelen en de therapie plotseling kunnen stoppen zonder tapering (1)
  • Een mogelijke uitzondering hierop is de patiënt die frequente "korte" steroïdenkuren krijgt, bijv. bij astma.

Als de glucocorticoïdtherapie > 2 weken of frequente "korte" steroïdkuren is, vraag dan advies aan een deskundige.

Als er sprake is van chronische therapie, is het doel om de therapeutische dosis snel te verlagen tot een fysiologisch niveau (gelijk aan 7,5 mg prednisolon per dag), bijvoorbeeld door elke 3-4 dagen 2,5 mg af te bouwen gedurende een paar weken, en vervolgens langzamer af te bouwen zodat de HPAA zich kan herstellen (1).

• na de aanvankelijke verlaging tot fysiologische niveaus moet de dosis elke 2-4 weken met 1 mg prednisolon per dag of een equivalent daarvan worden verlaagd, afhankelijk van de algemene toestand van de patiënt, totdat de medicatie wordt gestaakt
  • als alternatief kan de arts, na de initiële verlaging tot 5-7,5 mg prednisolon, de patiënt overschakelen op HC 20mg/d en elke week met 2,5mg/d verlagen tot de dosis van 10mg/d is bereikt
  • na 2-3 maanden op dezelfde dosis moet de HPAA-functie worden beoordeeld door middel van een corticotropinetest (ACTH-Synachten) of een insulinetolerantietest (ITT).
    • Als de respons op deze tests positief is, duidt dit op een adequate functie van de as en kunnen GC veilig worden ingetrokken.
    • als de as niet volledig is hersteld, moet de behandeling worden voortgezet en moet de functie van de as opnieuw worden beoordeeld
      
      
• ongeacht het taperingregime dat wordt gebruikt, als het GC-onttrekkingssyndroom, de symptomen van bijnierinsufficiëntie of een verergering van de onderliggende ziekte optreedt, moet de dosis die op dat moment wordt gegeven, worden verhoogd of gedurende een langere periode worden gehandhaafd
  
  
• als er geen bewijs is van volledig herstel van HPAA bij patiënten die langdurig met GC zijn behandeld (1)
  • suppletie van 100-150 mg HC wordt aanbevolen tijdens ernstige stresssituaties zoals zware operaties, breuken, ernstige systemische infecties, ernstige brandwonden, enz.
  • draag een medische waarschuwingsarmband/halsketting (2)
  • draag een steroïdenkaart/brief waarin het beheer van GC-AI wordt uitgelegd (2)

Referentie:

• Nicolaides NC, Pavlaki AN, Maria Alexandra MA, et al. Glucocorticoïd Therapy and Adrenal Suppression. [Bijgewerkt 2018 okt 19]. In: Feingold KR, Anawalt B, Boyce A, et al., editors. Endotext [Internet]. South Dartmouth (MA): MDText.com, Inc; 2000-.
• Prete A, Bancos I. Glucocorticoïd induced adrenal insufficiency. BMJ. 2021 Jul 12;374:n1380.