Behandeling van hypocalciëmie

De behandeling hangt af van de primaire ziekte en de ernst van de symptomen:

• de behandeling begint meestal met het toedienen van calcium
  • De vorm van calcium en de noodzaak van aanvullende middelen zoals vitamine D hangt af van de ernst van de hypocalciëmie en de onderliggende oorzaak.
    
    
• patiënten met symptomatische hypocalciëmie of patiënten met gecorrigeerde serumspiegels van 1-875 mmol/L (7-5 mg/dL) of minder
  • behandeld met parenteraal calcium totdat de symptomen ophouden of de calciumconcentratie boven dit punt stijgt
  • bij acute symptomatische hypocalciëmie is er een snelle daling van het serumcalcium die gepaard gaat met tekenen en symptomen van hypocalciëmie
    • treedt over het algemeen op bij concentraties van 1-875 mmol/L (7-5 mg/dL) of minder
    • infusie van 15 mg/kg (3-75 mmol/kg) elementair calcium gedurende 4-6 uur zal het totale serumcalcium verhogen met 0-5-0-75 mmol/L (2-3 mg/dL)
      
      
• chronische, asymptomatische milde hypocalciëmie wordt meestal behandeld met orale calciumsupplementen
  • calcium bindt zich met fosfaat en oxalaat uit de voeding en vormt zo onoplosbare en niet-opneembare zouten - calcium wordt daarom beter geabsorbeerd als het tussen de maaltijden wordt ingenomen
  • patiënten met weinig of geen PTH worden meestal behandeld met calcium en vitamine D
    • behandeling van chronische hypocalciëmie vereist oraal calcium om de beschikbaarheid voor intestinale absorptie te verhogen en vaak vitamine D om de absorptie te verbeteren
      • de behandeling begint meestal met een dagelijkse dosis van 1000-2600 mg (250-650 mmol) verdeeld over twee, drie of vier doses en wordt tussen de maaltijden ingenomen; de dosis oraal calcium wordt aangepast op basis van de calciumwaarden bij de follow-up
      • calciumcarbonaat is overal verkrijgbaar in tabletten met 500-750 mg calcium
        • calciumcitraat wordt goed geabsorbeerd - het versterkt echter de absorptie van aluminium en kan leiden tot aluminiumtoxiciteit bij patiënten met nierinsufficiëntie
        • calciumfosfaat moet worden vermeden omdat het hyperfosfatemie en metastatische calcificatie kan verergeren
      • wanneer de hypocalciëmie geassocieerd is met onvoldoende vitamine D, is vervanging van de vitamine D meestal vereist
        • oraal 1,25(OH)2D3 werkt snel omdat het geen verder metabolisme nodig heeft om te werken
          • 0-5-1-0 µg per dag is over het algemeen voldoende, maar in extreme gevallen (bijvoorbeeld onmiddellijk na een parathyroïdectomie) kan een grotere dosis nodig zijn.
          • vitamine D2 of D3 zijn voldoende om voedingstekorten te voorkomen bij doses van 400 eenheden per dag of bij malabsorptie bij hogere doses (50 000-100 000 eenheden)
            • Vitamine D2 en D3 moeten worden omgezet in 1,25(OH)2D3 voor maximale biologische werking.
              • Daarom zijn ze niet geschikt als de 25- of 1a-hydroxylering verstoord is.
                • oorzaken van een verstoorde 25- of 1a-hydroxylering zijn lever- en nierfalen, hypoparathyreoïdie en vitamine-D-afhankelijke rachitis type 1
            • in tegenstelling tot de snelle eliminatie van 1,25(OH)2D3, kunnen vitamine D2 en D3 nog enkele weken blijven werken, wat kan leiden tot hypervitaminose D

Opmerkingen:

• algemene principes zijn van toepassing op de behandeling van een hypocalcemische patiënt
  • De magnesiumspiegel moet worden gecontroleerd en, indien laag, gecorrigeerd.
  • bij sepsis of nierfalen kan hypocalciëmie gepaard gaan met metabole acidose en moet calcium worden vervangen voordat de acidose is gecorrigeerd
    • calcium- en waterstofionen concurreren om eiwitbindingsplaatsen
      • daarom zal een verhoging van de pH met alkali-therapie de bindingsplaatsen voor calcium vergroten
        • leidt tot een snelle daling van het geïoniseerde calcium, wat kan resulteren in een hartstilstand.
    • natriumbicarbonaat en calciumzouten moeten in aparte lijnen worden toegediend om precipitatie van calciumcarbonaat te voorkomen
  • patiënten die digoxine gebruiken moeten zorgvuldig worden gecontroleerd omdat toediening van calcium de toxiciteit van digitalis kan versterken en de dood kan veroorzaken
  • patiënten met hypoparathyreoïdie hebben een verminderde renale calciumreabsorptie
    • orale calciumsuppletie, vooral met gelijktijdige toediening van vitamine D, verhoogt de gefilterde calciumbelasting en resulteert in hypercalciurie met mogelijke nefrocalcinose of nefrolithiasis
    • in deze situatie moeten de serumcalciumspiegels op de ondergrens van normaal worden gehouden en moet de 24-uurs uitscheiding van calcium in de urine onder 1 mmol/kg (4 mg/kg) worden gehouden
      • thiazidediuretica verhogen de renale calciumreabsorptie en kunnen nuttig zijn bij patiënten met hypoparathyreoïdie
  • Hypocalciëmie kan gepaard gaan met hyperfosfatemie bij patiënten met hypoparathyreoïdie, nierziekte, rhabdomyolyse en tumorlyse.
    • in deze situatie moet calciumsuppletie gepaard gaan met orale fosforbinders om neerslag van calciumfosfaat in zacht weefsel te voorkomen
      • Ook moet, indien mogelijk, calciumsuppletie worden uitgesteld totdat het serumfosfaat is gedaald tot onder 1-5 mmol/L (6 mg/dL).

Referentie:

• (1) Bushinksy DA, Monk RD. Calcium. Lancet 1998; 352 (9124): 306-311.