Interpretatie van PTH-resultaten (bijschildklierhormoon)

Bijschildklierhormoon (PTH)

• geproduceerd en uitgescheiden door de bijschildklieren
  • die zich langs de achterkant van de schildklier bevinden
• PTH wordt gesynthetiseerd als een 115 aminozuur precursor (pre-pro-PTH)
  • pre-pro-PTH wordt gesplitst tot pro-PTH en vervolgens tot de PTH molecule van 84 aminozuren (de nummering begint bij de amino-terminus)
  • precursorvormen blijven meestal binnen de bijschildkliercellen
• afgescheiden PTH ondergaat splitsing en metabolisme om te vormen:
  • carboxyl-terminale fragmenten (PTH-C)
    • inactieve PTH-C fragmenten, met een halfwaardetijd van 24 tot 36 uur, maken >90% uit van het totale circulerende PTH en worden voornamelijk door de nieren verwijderd
      • bij patiënten met nierfalen kunnen PTH-C fragmenten zich ophopen tot hoge niveaus
        • PTH 1-84 is ook verhoogd bij deze patiënten, waarbij milde verhogingen worden beschouwd als een gunstige compensatoire reactie op PTH-resistentie aan het eindorgaan, die wordt waargenomen bij nierfalen.
          
  • amino-terminale fragmenten (PTH-N)
    • alleen die delen van het molecuul die de amino terminus dragen (d.w.z. het hele molecuul en PTH-N) zijn biologisch actief
      • actieve vormen hebben een halfwaardetijd van ongeveer 5 minuten
  • fragmenten van de middenmolecule (PTH-M)

Calcium en PTH-secretie

• serum calcium niveau reguleert PTH secretie via negatieve feedback door de parathyroid calcium sensing receptor (CASR)
  • verlaagde calciumniveaus stimuleren de afgifte van PTH
    • afgescheiden PTH interageert met zijn specifieke type II G-proteïne receptor, waardoor:
      • snelle toename van renale tubulaire reabsorptie van calcium en verminderde reabsorptie van fosfor
      • Verhoogt de mobilisatie van calcium uit het bot en verhoogt de renale synthese van 1,25-dihydroxy vitamine D (dit verhoogt vervolgens de intestinale calciumabsorptie).

Interpretatie van PTH-resultaten

De waarden van bijschildklierhormoon (PTH) moeten worden geïnterpreteerd in combinatie met serumcalcium, magnesium, fosfaatspiegels en creatininespiegels, en de algehele klinische presentatie en voorgeschiedenis van de patiënt.

• Verhoogd PTH en verhoogd calcium
  • ongeveer 90% van de patiënten met primaire hyperparathyreoïdie hebben verhoogde bijschildklierhormoonspiegels (PTH)
    • de overige patiënten hebben normale (niet-passende voor de verhoogde calciumspiegel) PTH-spiegels
    • de meerderheid van de patiënten heeft ook een verlaagd fosfaatgehalte
  • sommige patiënten met matige hypercalciëmie en onduidelijke fosfaatspiegels, die ofwel licht verhoogde PTH-spiegels of (ongepast) normale PTH-spiegels hebben, kunnen lijden aan familiaire hypocalciurische hypercalciëmie, die het gevolg is van inactiverende CASR-mutaties (parathyroid calcium sensing receptor).
    
    
• laag PTH, verhoogd fosfaat, verhoogd calcium
  • als er sprake is van een (gepast) laag PTH-gehalte en een hoog fosfaatgehalte bij een hypercalciëmie patiënt
    • dit erop wijst dat de hypercalciëmie niet veroorzaakt wordt door PTH of PTH-achtige stoffen
      
      
• laag PTH, laag fosfaat, verhoogd calcium
  • een (passend) laag PTH-gehalte, laag fosfaat, verhoogd calcium
    • suggestief voor de diagnose van paraneoplastische hypercalciëmie veroorzaakt door parathyroïd gerelateerd peptide (PTHRP)
      • kan de PTH-receptor transactiveren
      • kan door veel verschillende tumortypes geproduceerd worden
        
        
• laag of normaal PTH, laag calcium
  • wijst op hypoparathyreoïdie, mits de serum magnesiumspiegel normaal is
  • een laag magnesiumgehalte remt de afgifte en werking van PTH
    • kan daarom hypoparathyreoïdie nabootsen
      
      
• hoog PTH en laag calcium
  • secundaire hyperparathyreoïdie kan optreden als reactie op hypocalciëmie of hyperfosfatemie
    • meestal waargenomen bij nierfalen
    • secundaire hyperparathyreoïdie kan ook worden veroorzaakt door malabsorptie van calcium als gevolg van darmziekte en vitamine D-tekort
    • chronische secundaire hyperparathyreoïdie ontwikkelen een hoog serumcalcium en hebben nog steeds een hoog PTH; dit is tertiaire hyperparathyreoïdie
  • als de nierfunctie normaal is, kan het biochemische profiel ook het gevolg zijn van resistentie tegen de werking van PTH (pseudohypoparathyreoïdie) of, heel zelden, bio-ineffectief PTH
    
    
• hoog calcium, hoog PTH bij gevorderd nierfalen - dit is tertiaire hyperparathyreoïdie
  
  

Opmerkingen over de interpretatie van PTH niveaus:

• als er sprake is van een verhoogde PTH-waarde bij een normaal serumcalcium
  • is dit niet noodzakelijk het gevolg van primaire hyperparathyreoïdie
  • de PTH-verhoging kan het gevolg zijn van secundaire oorzaken, waarvan vitamine D-tekort de meest waarschijnlijke is
• PTH-spiegels variëren gedurende de dag
  • de piek in PTH-spiegels ligt rond 2 uur 's nachts
  • PTH wordt meestal gemeten rond 8 uur 's ochtends.
• geneesmiddelen die de PTH-spiegel kunnen verhogen zijn fosfaten, anti-epileptica, steroïden, isoniazide, lithium en rifampine
• patiënten met een hoog normaal serumcalcium (bovengrens referentiebereik) met verhoogd PTH
  • kunnen primaire hyperparathyreoïdie hebben gemaskeerd door vitamine D-tekort, dus moeten altijd gecontroleerd worden of er sprake is van vroege primaire hyperparathyreoïdie/verschijnsel dat 'normocalcemische hyperparathyreoïdie' wordt genoemd. Natuurlijke historie niet goed gekarakteriseerd
    
• meting van PTH
  • er zijn veel fragmenten van PTH en tests voor PTH kunnen een of meer van de fragmenten meten
    • geen van de tests voor intact PTH meet PTH (35-84), wat eigenlijk het fragment van PTH is dat in de hoogste hoeveelheden in het bloed aanwezig is
      • veel intacte PTH-tests meten ook PTH (7-84)
        • bij de meerderheid van de mensen is dit fragment in veel lagere hoeveelheden aanwezig dan PTH (1-84), dus dit is geen probleem.
          • echter bij nierfalen, een gebruikelijke situatie voor het meten van PTH niveaus, nemen PTH (7-84) niveaus toe vergeleken met PTH (1-84), en soms bestaat meer dan de helft van wat gemeten wordt als PTH uit dit N-terminale afgeknotte fragment. Sommige intacte PTH-tests meten dit fragment niet en zullen lagere PTH-resultaten geven als er verhoogd PTH (7-84) aanwezig is.
  • Er zijn methodegerelateerde verschillen in PTH-tests die in het Verenigd Koninkrijk gebruikt worden. Daarom zijn PTH-resultaten van verschillende laboratoria mogelijk niet vergelijkbaar.
  • PTH is een relatief instabiel hormoon dat afbreekt in bloed na venapunctie, maar is stabiel gedurende 48 uur in EDTA.

Referentie:

1. Fraser WD. Hyperparathyreoïdie. Lancet 2009; 374:145-58.
2. Khan AA, Bilezikian JP, Potts JT Jr De diagnose en behandeling van asymptomatische primaire hyperparathyreoïdie opnieuw bekeken. Klinisch Endocrinol Metab 2009; 94:333-4

Aanvullende bijdragen van:

• Dr. Berenice Lopez, consulent chemisch patholoog, Harrogate and District NHS Foundation Trust (juli 2012)