NICE - glykemische controle bij volwassenen met chronische nierziekte (CKD) en type 2 diabetes

Diagnose type 2 diabetes bevestigen

• doorverwijzen naar praktijkverpleegkundige voor basislijnonderzoek naar diabetes - voeten, urine, BMI
• Verwijzen naar screening op netvlies
• verwijzen naar DESMOND of gelijkwaardig
• metformine met gemodificeerde afgifte en een natrium-glucose cotransporter-2 (SGLT-2) remmer is over het algemeen de eerstelijns behandelingsoptie bij type 2 diabetes (1)

NICE stelt doelen voor de behandeling van type 2 diabetes voor als (1)

• voor volwassenen bij wie type 2 diabetes wordt beheerd door ofwel gezond te leven en te eten, ofwel gezond te leven en te eten in combinatie met een eerste medicatieschema dat niet gepaard gaat met hypoglykemie, hen te ondersteunen om te streven naar een HbA_1c niveau van 48 mmol/mol (6,5%)
• voor volwassenen die een geneesmiddel gebruiken dat geassocieerd wordt met hypoglykemie, ondersteun de persoon om te streven naar een HbA_1c niveau van 53 mmol/mol (7,0%) te bereiken.
• bij volwassenen met type 2-diabetes, als HbA_1c niveaus niet voldoende onder controle zijn met een enkel geneesmiddel en stijgen tot 58 mmol/mol (7,5%) of hoger:
  • advies over dieet, levensstijl en therapietrouw versterken
  • de persoon ondersteunen om te streven naar een HbA_1c niveau van 53 mmol/mol (7,0%)
  • de medicamenteuze behandeling intensiveren
• overwegen om de streefwaarde voor HbA_1c niveau van geval tot geval te versoepelen, met speciale aandacht voor mensen die ouder of kwetsbaar zijn, voor volwassenen met type 2 diabetes:
  • bij wie het onwaarschijnlijk is dat ze op de langere termijn baat zullen hebben bij risicovermindering (bijvoorbeeld mensen met een verminderde levensverwachting)
  • bij wie een strenge bloedglucoseregeling een hoog risico op de gevolgen van hypoglykemie met zich meebrengt (bijvoorbeeld mensen met een valrisico, mensen die zich niet goed bewust zijn van hypoglykemie en mensen die rijden of machines bedienen als onderdeel van hun werk)
  • voor wie intensieve behandeling niet geschikt zou zijn (bijvoorbeeld mensen met aanzienlijke comorbiditeiten)

HbA_1c lager dan de streefwaarde:

• als volwassenen met type 2-diabetes een HbA_1c niveau bereikt dat lager is dan hun streefwaarde en ze geen hypoglykemie ervaren, moedig hen dan aan om dit niveau te handhaven.
  • wees ervan bewust dat er andere mogelijke redenen zijn voor een laag HbA_1c niveau (bijvoorbeeld verslechterende nierfunctie of plotseling gewichtsverlies).

Volwassenen met een chronische nierziekte:

• indien type 2 diabetes en een geschatte glomerulaire filtratiesnelheid (eGFR) hoger dan 30 ml/min/1,73 m²:
  • metformine met gemodificeerde afgifte en een SGLT-2-remmer aanbieden
  • als metformine gecontra-indiceerd is of niet wordt verdragen, monotherapie met een SGLT-2-remmer aanbieden
• bij diabetes type 2 en een eGFR van 20 ml/min/1,73 m² en tot 30 ml/min/1,73 m²bieden:
  • ofwel dapagliflozin of empagliflozin en
  • een DPP-4-remmer
• bij diabetes type 2 en een eGFR lager dan 20 ml/min/1,73 m²overweeg dan een DPP-4-remmer.
• als een DPP-4-remmer gecontra-indiceerd, niet verdragen of niet effectief is, overweeg dan:
  • pioglitazon of
  • een behandeling op basis van insuline

Stapsgewijze introductie van geneesmiddelen

Geneesmiddelen moeten stapsgewijs worden geïntroduceerd, waarbij de verdraagbaarheid en effectiviteit van elk geneesmiddel wordt gecontroleerd.

Wanneer een volwassene met type 2-diabetes start met een initiële behandeling met metformine en een of meer andere geneesmiddelen:

• introduceer de geneesmiddelen één voor één, beginnend met metformine en controleer de verdraagbaarheid
• bij gebruik van een SGLT-2-remmer, hiermee starten zodra de metformine de maximaal getolereerde dosis heeft bereikt
• bij gebruik van een GLP-1 receptor agonist of tirzepatide, hiermee starten zodra de SGLT-2 remmer de maximaal getolereerde dosis heeft bereikt.

Voor volwassenen met type 2-diabetes en chronische nierziekte die meer geneesmiddelen nodig hebben om hun geïndividualiseerde glykemische streefwaarden te bereiken:

• overwegen een DPP-4-remmer toe te voegen
• als ze al een DPP-4-remmer gebruiken of als een DPP-4-remmer gecontra-indiceerd is, niet wordt verdragen of niet effectief is, overweeg dan toevoeging van:
  • pioglitazon of
  • een sulfonylureum of
  • een behandeling op basis van insuline

Herziening van metformine

Voor volwassenen met type 2-diabetes die al metformine met standaardafgifte gebruiken:

• doorgaan met deze behandeling of
• overstappen op gemodificeerde metformine als standaard metformine niet wordt verdragen of als dit de voorkeur van de persoon heeft.
• let op: metformine is gecontra-indiceerd als de eGFR lager is dan 30 ml/min/1,73 m²

Bied volwassenen met type 2 diabetes niet routinematig zelfcontrole van de bloedglucosespiegel aan, tenzij:

• de persoon insuline gebruikt of
• er aanwijzingen zijn voor hypoglykemische episodes of
• de persoon orale medicatie gebruikt die het risico op hypoglykemie tijdens het rijden of het bedienen van machines kan verhogen of
• de persoon zwanger is of van plan is zwanger te worden

Zie voor meer informatie de NICE-richtlijn over diabetes tijdens de zwangerschap.

Overweeg kortdurende zelfcontrole van capillaire bloedglucosewaarden bij volwassenen met type 2 diabetes en herzie de behandeling indien nodig:

• bij het starten van een behandeling met orale of intraveneuze corticosteroïden of
• om vermoedelijke hypoglykemie te bevestigen

Raadpleeg voor gedetailleerde richtlijnen de volledige richtlijn.

Referentie:

1. NICE (februari 2026). Type 2 diabetes bij volwassenen: behandeling.