NICE - glykemische controle bij volwassenen met chronische nierziekte (CKD) en type 2 diabetes

Bevestig diagnose van type 2 diabetes

• doorverwijzen naar praktijkverpleegkundige voor basislijnonderzoek naar diabetes - voeten, urine, BMI; doorverwijzen voor netvliesscreening
• doorverwijzen naar DESMOND of gelijkwaardig
• gemodificeerde afgifte van metformine en een natrium-glucose cotransporter-2 (SGLT-2) is over het algemeen de eerstelijns behandelingsoptie bij type 2 diabetes (1)

NICE stelt doelen voor de behandeling van type 2 diabetes voor als (1)

Doelen

• voor volwassenen bij wie type 2 diabetes wordt beheerd door gezond te leven en te eten, of door gezond te leven en te eten in combinatie met een eerste medicatieschema dat niet
  die niet gepaard gaan met hypoglykemie, ondersteunen om te streven naar een HbA1c-niveau van 48 mmol/mol (6,5%)
• voor volwassenen die een geneesmiddel gebruiken dat geassocieerd wordt met hypoglykemie, ondersteun de persoon om te streven naar een HbA1c-niveau van 53 mmol/mol (7,0%)
• bij volwassenen met type 2-diabetes, als het HbA1c-niveau niet voldoende onder controle is met één geneesmiddel en stijgt tot 58 mmol/mol (7,5%) of hoger:
  • advies over dieet, leefstijl en therapietrouw versterken en
  • ondersteun de persoon om te streven naar een HbA1c-niveau van 53 mmol/mol (7,0%)
  • en de medicamenteuze behandeling te intensiveren
• per geval een versoepeling van de streefwaarde voor HbA1c overwegen, met speciale aandacht voor oudere of kwetsbare mensen, voor volwassenen met type 2-diabetes:
  • bij wie het niet waarschijnlijk is dat ze op de langere termijn baat zullen hebben bij risicovermindering, bijvoorbeeld mensen met een verminderde levensverwachting
  • voor wie een strenge bloedglucosecontrole een hoog risico op de gevolgen van hypoglykemie met zich meebrengt, bijvoorbeeld mensen met een valrisico, mensen met een verminderd bewustzijn van hypoglykemie en mensen die rijden of machines bedienen als onderdeel van hun werk
  • voor wie intensieve behandeling niet geschikt is, bijvoorbeeld mensen met aanzienlijke comorbiditeiten

HbA1c lager dan streefwaarde:

• Als volwassenen met type 2-diabetes een HbA1c-niveau bereiken dat lager is dan het streefcijfer en ze geen hypoglykemie ervaren, moedig hen dan aan om dit aan te houden.
  • wees ervan bewust dat er andere mogelijke redenen zijn voor een laag HbA1c-gehalte, bijvoorbeeld verslechterende nierfunctie of plotseling gewichtsverlies.

Volwassenen met een chronische nierziekte

Indien type 2 diabetes en een geschatte glomerulaire filtratiesnelheid (eGFR) hoger dan 30 ml/min/1,73 m2:

• gemodificeerde afgifte metformine en een SGLT-2-remmer aanbieden.
• Als metformine gecontra-indiceerd is of niet wordt verdragen, bied dan monotherapie met een SGLT-2-remmer aan.

Bij type 2-diabetes en een eGFR van 20 ml/min/1,73 m2 en tot 30 ml/min/1,73 m2, bieden:

• ofwel dapagliflozin of empagliflozin en
• een DPP-4-remmer.

Bij type 2-diabetes en een eGFR lager dan 20 ml/min/1,73 m2, een DPP-4-remmer overwegen.

Als een DPP-4-remmer gecontra-indiceerd, niet verdragen of niet effectief is, overweeg dan:

• pioglitazon of
• een behandeling op basis van insuline

Stapsgewijze introductie van geneesmiddelen

Medicijnen moeten stapsgewijs worden geïntroduceerd, waarbij de verdraagbaarheid en effectiviteit van elk medicijn wordt gecontroleerd.

Wanneer een volwassene met type 2-diabetes start met een initiële behandeling met metformine en een of meer andere geneesmiddelen:

• introduceer de geneesmiddelen één voor één, beginnend met metformine en controleer de verdraagbaarheid
• bij gebruik van een SGLT-2-remmer, hiermee starten zodra de metformine de maximaal getolereerde dosis heeft bereikt
• bij gebruik van een GLP-1 receptoragonist of tirzepatide, hiermee starten zodra de SGLT-2 remmer de maximaal getolereerde dosis heeft bereikt.

Voor volwassenen met type 2-diabetes en chronische nierziekte die meer geneesmiddelen nodig hebben om hun geïndividualiseerde glykemische streefwaarden te bereiken:

• overwegen een DPP-4-remmer toe te voegen
• als ze al een DPP-4-remmer gebruiken of als een DPP-4-remmer gecontra-indiceerd, niet verdragen of niet effectief is, overweeg dan toevoeging van
  • pioglitazon of
  • een sulfonylureum of
  • een behandeling op basis van insuline.

Herziening van metformine

Voor volwassenen met type 2-diabetes die al standaard metformine gebruiken:

• doorgaan met deze behandeling of
• overstappen op gemodificeerde metformine als standaard metformine niet wordt verdragen of als dit de voorkeur van de persoon heeft
• metformine is gecontra-indiceerd bij een eGFR lager dan 30 ml/min/1,73 m2

Bied volwassenen met type 2-diabetes niet routinematig zelfcontrole van de bloedglucosespiegel aan, tenzij:

• de persoon insuline gebruikt of
• er aanwijzingen zijn voor hypoglykemische episodes of
• de persoon orale medicatie gebruikt die het risico op hypoglykemie kan verhogen tijdens het autorijden of het bedienen van machines
• of de persoon is zwanger of
• zwanger wil worden. Zie voor meer informatie de NICE-richtlijn over diabetes tijdens de zwangerschap.

Overweeg kortdurende zelfcontrole van capillaire bloedglucosewaarden bij volwassenen met type 2 diabetes en herzie de behandeling indien nodig:

• bij het starten van een behandeling met orale of intraveneuze corticosteroïden of
• om vermoedelijke hypoglykemie te bevestigen

Raadpleeg voor gedetailleerde richtlijnen de volledige richtlijn.

Referentie:

• NICE (februari 2026). Type 2 diabetes bij volwassenen: behandeling