NICE-richtlijn - type 2 diabetes bij kwetsbare volwassenen

Bevestig diagnose van type 2 diabetes

• doorverwijzen naar praktijkverpleegkundige voor basislijnonderzoek naar diabetes - voeten, urine, BMI; doorverwijzen voor netvliesscreening
• doorverwijzen naar DESMOND of gelijkwaardig

NICE stelt doelen voor de behandeling van type 2 diabetes voor als (1)

Doelen

• voor volwassenen bij wie type 2 diabetes wordt beheerd door gezond te leven en te eten, of door gezond te leven en te eten in combinatie met een eerste medicatieschema dat niet gepaard gaat met hypoglykemie.
  die niet gepaard gaan met hypoglykemie, ondersteunen om te streven naar een HbA1c-niveau van 48 mmol/mol (6,5%)
• voor volwassenen die een geneesmiddel gebruiken dat geassocieerd wordt met hypoglykemie, ondersteun de persoon om te streven naar een HbA1c-niveau van 53 mmol/mol (7,0%)
• bij volwassenen met type 2-diabetes, als het HbA1c-niveau niet voldoende onder controle is met één geneesmiddel en stijgt tot 58 mmol/mol (7,5%) of hoger:
  • advies over dieet, leefstijl en therapietrouw versterken en
  • ondersteun de persoon om te streven naar een HbA1c-niveau van 53 mmol/mol (7,0%)
  • en de medicamenteuze behandeling te intensiveren
• per geval een versoepeling van de streefwaarde voor HbA1c overwegen, met bijzondere aandacht voor oudere of kwetsbare mensen, voor volwassenen met type 2-diabetes:
  • bij wie het niet waarschijnlijk is dat ze op de langere termijn baat zullen hebben bij risicovermindering, bijvoorbeeld mensen met een verminderde levensverwachting
  • voor wie een strenge bloedglucosecontrole een hoog risico op de gevolgen van hypoglykemie met zich meebrengt, bijvoorbeeld mensen met een valrisico, mensen met een verminderd bewustzijn van hypoglykemie en mensen die rijden of machines bedienen als onderdeel van hun werk
  • voor wie intensieve behandeling niet geschikt is, bijvoorbeeld mensen met aanzienlijke comorbiditeiten

HbA1c lager dan streefwaarde:

• Als volwassenen met type 2-diabetes een HbA1c-niveau bereiken dat lager is dan het streefcijfer en ze geen hypoglykemie ervaren, moedig hen dan aan om dit te handhaven.
  • Wees ervan bewust dat er andere mogelijke redenen zijn voor een laag HbA1c-gehalte, bijvoorbeeld verslechterende nierfunctie of plotseling gewichtsverlies.

Volwassenen met kwetsbaarheid

Voor volwassenen met type 2 diabetes en kwetsbaarheid:

• moet metformine met gemodificeerde afgifte worden aangeboden
• Een SGLT2-remmer mag alleen worden aangeboden als de kwetsbaarheid van de persoon geen risico op bijwerkingen van een dergelijk geneesmiddel met zich meebrengt (bijvoorbeeld volumedaling of hypotensie).

Als metformine gecontra-indiceerd is of niet wordt verdragen, beoordeel dan of de mate van kwetsbaarheid van de persoon het risico op bijwerkingen van SGLT-2-remmers met zich meebrengt:

• als dat niet het geval is, overweeg dan monotherapie met een SGLT-2-remmer
• zo ja, overweeg dan monotherapie met een DPP-4-remmer.

Stapsgewijze introductie van geneesmiddelen

Geneesmiddelen moeten stapsgewijs worden geïntroduceerd, waarbij de verdraagbaarheid en effectiviteit van elk geneesmiddel wordt gecontroleerd.

Wanneer een volwassene met type 2-diabetes start met een initiële therapie met metformine en een of meer andere geneesmiddelen:

• introduceer de geneesmiddelen één voor één, beginnend met metformine en controleer de verdraagbaarheid
• bij gebruik van een SGLT-2 remmer, hiermee starten zodra de metformine de maximaal getolereerde dosis heeft bereikt.

Voor kwetsbare volwassenen die meer geneesmiddelen nodig hebben om hun hyperglykemiesymptomen te beheersen en hun geïndividualiseerde glykemische streefwaarden te bereiken:

• overwegen een DPP-4-remmer toe te voegen aan hun huidige behandeling of
• als ze al een DPP-4-remmer gebruiken of als een DPP-4-remmer gecontra-indiceerd is, niet wordt verdragen of niet effectief is, overweeg dan om 1 van de volgende aan hun huidige behandeling toe te voegen:
  • pioglitazon of
  • een sulfonylureum of
  • een behandeling op basis van insuline

Houd er bij het kiezen van een behandeling met de persoon rekening mee dat sulfonylureum en insulinegebaseerde behandelingen het risico op hypoglykemie en vallen kunnen verhogen.

Metformine herzien

Voor volwassenen met type 2-diabetes die al standaard metformine gebruiken:

• doorgaan met deze behandeling of
• overstappen op gemodificeerde metformine als standaard metformine niet wordt verdragen of als dit de voorkeur van de persoon heeft
• metformine is gecontra-indiceerd als een patiënt een eGFR heeft van minder dan 30 ml/min/1,73 m2

Herziening van andere geneesmiddelen

• overweeg om door te gaan met SGLT-2 remmers vanwege hun cardiovasculaire of renale voordelen, zelfs als ze de persoon niet helpen om de geïndividualiseerde glykemische streefwaarden te bereiken

Bied volwassenen met type 2 diabetes niet routinematig zelfcontrole van de bloedglucosespiegel aan, tenzij:

• de persoon insuline gebruikt of
• er aanwijzingen zijn voor hypoglykemische episodes of
• de persoon orale medicatie gebruikt die het risico op hypoglykemie tijdens het rijden of het bedienen van machines kan verhogen
• of de persoon is zwanger of
• zwanger wil worden. Zie voor meer informatie de NICE-richtlijn over diabetes tijdens de zwangerschap.

Overweeg kortdurende zelfcontrole van capillaire bloedglucosewaarden bij volwassenen met type 2 diabetes en herzie de behandeling indien nodig:

• bij het starten van een behandeling met orale of intraveneuze corticosteroïden of
• om vermoedelijke hypoglykemie te bevestigen

Raadpleeg voor gedetailleerde richtlijnen de volledige richtlijn.

Referentie:

• NICE (februari 2026). Type 2 diabetes bij volwassenen: behandeling