NICE-richtlijn – volwassenen met diabetes type 2 en atherosclerotische hart- en vaatziekten

Bevestig de diagnose van diabetes type 2

• verwijs door naar de praktijkverpleegkundige voor basisonderzoeken voor diabetes – voeten, urine, BMI; verwijs door voor netvliesonderzoek
• verwijs door voor DESMOND of een gelijkwaardig programma
• Metformine met vertraagde afgifte en een natrium-glucose-cotransporter-2 (SGLT-2)-remmer vormen over het algemeen de eerstelijnsbehandeling bij type 2-diabetes (1)

NICE stelt de volgende streefwaarden voor de behandeling van type 2-diabetes voor (1):

Streefwaarden

• voor volwassenen bij wie type 2-diabetes wordt behandeld door middel van een gezonde levensstijl en een dieet, of een gezonde levensstijl en een dieet in combinatie met een initieel medicatieregime dat niet
  geassocieerd is met hypoglykemie: ondersteun hen om te streven naar een HbA1c-waarde van 48 mmol/mol (6,5%)
• voor volwassenen die een medicijn gebruiken dat gepaard gaat met hypoglykemie, moet de persoon worden ondersteund om te streven naar een HbA1c-waarde van 53 mmol/mol (7,0%)
• bij volwassenen met type 2-diabetes, als de HbA1c-waarden niet voldoende onder controle zijn met één enkel medicijn en stijgen tot 58 mmol/mol (7,5%) of hoger:
  • versterk het advies over voeding, levensstijl en therapietrouw en
  • steun de persoon om te streven naar een HbA1c-waarde van 53 mmol/mol (7,0%)
  • en de medicamenteuze behandeling intensiveren
• overweeg per geval om de HbA1c-streefwaarde te verlagen, met bijzondere aandacht voor oudere of kwetsbare mensen, voor volwassenen met diabetes type 2:
  • die waarschijnlijk geen voordelen op langere termijn zullen behalen wat betreft risicoreductie, bijvoorbeeld mensen met een verminderde levensverwachting
  • voor wie een strakke bloedglucoseregulatie een hoog risico op de gevolgen van hypoglykemie met zich meebrengt, bijvoorbeeld mensen die valgevaar lopen, mensen met een verminderd bewustzijn van hypoglykemie, en mensen die in het kader van hun werk autorijden of machines bedienen
  • voor wie intensieve behandeling niet geschikt zou zijn, bijvoorbeeld mensen met ernstige comorbiditeiten

HbA1c lager dan de streefwaarde:

• Als volwassenen met diabetes type 2 een HbA1c-waarde bereiken die lager is dan hun streefwaarde en zij geen last hebben van hypoglykemie, moedig hen dan aan om deze waarde te handhaven
  • houd er rekening mee dat er andere mogelijke oorzaken zijn voor een laag HbA1c-gehalte, bijvoorbeeld een verslechterende nierfunctie of plotseling gewichtsverlies

Volwassenen met diabetes type 2 en atherosclerotische hart- en vaatziekten (ACVD)

Bied het volgende aan:

• metformine met vertraagde afgifte, en
• een SGLT-2-remmer, en
• subcutaan semaglutide (Ozempic), tot 1 mg eenmaal per week, vanwege de cardiovasculaire, renale en glykemische voordelen.

Als metformine gecontra-indiceerd is of niet wordt verdragen, bied dan het volgende aan:

• een SGLT-2-remmer, en
• subcutaan semaglutide (Ozempic), tot 1 mg eenmaal per week, vanwege de cardiovasculaire, renale en glykemische voordelen

Geneesmiddelen stapsgewijs introduceren

Geneesmiddelen moeten stapsgewijs worden ingezet, waarbij de verdraagbaarheid en effectiviteit van elk geneesmiddel worden gecontroleerd.

Wanneer een volwassene met diabetes type 2 de initiële behandeling start met metformine en één of meer andere geneesmiddelen:

• introduceer de geneesmiddelen één voor één, te beginnen met metformine, en controleer de verdraagbaarheid
• als een SGLT-2-remmer wordt gebruikt, begin hiermee zodra metformine de maximaal verdraagbare dosis heeft bereikt
• als een GLP-1-receptoragonist wordt gebruikt, begin hiermee zodra de SGLT-2-remmer de maximaal verdraagbare dosis heeft bereikt

Als een volwassene met diabetes type 2 na het starten van de initiële behandeling atherosclerotische hart- en vaatziekte ontwikkelt, bied dan aan om subcutaan semaglutide (Ozempic), tot 1 mg eenmaal per week, aan de huidige behandeling toe te voegen, vanwege de cardiovasculaire en renale voordelen ervan.

Voor volwassenen met diabetes type 2 en atherosclerotische hart- en vaatziekte die aanvullende medicatie nodig hebben om hun individuele glykemische streefwaarden te bereiken, moet worden voorgesteld om aan hun huidige behandeling het volgende toe te voegen:

• een sulfonylureumderivaat of
• pioglitazon of
• een op insuline gebaseerde behandeling

Herziening van metformine

Voor volwassenen met diabetes type 2 die al metformine met standaardafgifte gebruiken:

• ga door met deze behandeling of
• stap over op metformine met gemodificeerde afgifte als metformine met standaardafgifte niet wordt verdragen of als de persoon daar de voorkeur aan geeft

Beoordeling van andere geneesmiddelen

• overweeg om SGLT-2-remmers voort te zetten vanwege de cardiovasculaire of renale voordelen, zelfs als ze de patiënt niet helpen om zijn of haar individuele glykemische streefwaarden te bereiken.
• stop met GLP-1-receptoragonisten of tirzepatide als de patiënt ondergewicht krijgt (BMI onder 18,5 kg/m²).
• Stop met GLP-1-receptoragonisten of tirzepatide als deze de persoon niet helpen zijn of haar individuele glykemische streefwaarden te bereiken en ze niet worden ingenomen vanwege hun cardiovasculaire voordelen.
• Bied niet zowel een GLP-1-receptoragonist of tirzepatide als een DPP-4-remmer tegelijk aan voor de behandeling van type 2-diabetes

Bied volwassenen met type 2-diabetes niet routinematig zelfcontrole van de bloedglucosespiegels aan, tenzij:

• de persoon insuline gebruikt of
• er aanwijzingen zijn voor hypoglykemische episodes of
• de persoon orale medicatie gebruikt die het risico op hypoglykemie tijdens het autorijden of het bedienen van machines kan verhogen
• of de persoon zwanger is, of
• van plan is zwanger te worden. Zie voor meer informatie de NICE-richtlijn over diabetes tijdens de zwangerschap

Overweeg kortdurende zelfcontrole van de capillaire bloedglucosespiegels bij volwassenen met diabetes type 2 en pas de behandeling indien nodig aan:

• bij het starten van een behandeling met orale of intraveneuze corticosteroïden of
• om een vermoeden van hypoglykemie te bevestigen

Raadpleeg voor gedetailleerde richtlijnen de volledige richtlijn.

Opmerkingen:

• LADA
  • Patiënten met LADA hebben eerder een relatief 'insulinetekort' dan dat ze 'insulineresistent' zijn. Deze patiënten vertonen niet het klassieke fenotype van type 2-diabetes. Deze patiënten zullen waarschijnlijk eerder in het behandeltraject insuline nodig hebben dan 'insulineresistente' diabetici. Voorzichtigheid is geboden bij de behandeling van deze patiënten, omdat bij hen al vanaf de diagnose van diabetes insulinebehandeling aangewezen kan zijn als zij aanhoudend hoge bloedglucosewaarden vertonen

Referentie

1. NICE. Type 2-diabetes bij volwassenen: behandeling. NICE-richtlijn NG28. Gepubliceerd in december 2015, laatst bijgewerkt in februari 2026