Steroïdensuppletie vereist bij primaire bijnierinsufficiëntie en het ondergaan van een tandheelkundige ingreep

Primaire bijnierinsufficiëntie (bijvoorbeeld de ziekte van Addison) is een zeldzame aandoening van de bijnieren.

• beïnvloedt de productie van twee steroïdhormonen, cortisol en aldosteron, door de buitenste laag (de cortex) van de bijnieren
  • cortisol reguleert de bloeddruk, bloedsuiker en spierkracht
    • de productie van cortisol neemt normaal gesproken toe wanneer het lichaam fysieke of psychologische stress ervaart, bijvoorbeeld tijdens een operatie, trauma of ernstige infectie
  • aldosteron reguleert de natrium- en vochtbalans, die het bloedvolume en de bloeddruk beïnvloeden.

Patiënten met primaire bijnierinsufficiëntie moeten levenslang corticosteroïdvervangingstherapie nemen, meestal voorgeschreven als een combinatie van hydrocortison (een glucocorticoïd) en fludrocortison (een mineralocorticoïd)

• Een dagelijkse dosis van 20 tot 30 mg hydrocortison is normaal gezien vereist en wordt in twee of drie dosissen toegediend. Een grotere dosis wordt 's ochtends bij het ontwaken ingenomen en een kleinere dosis 's middags en/of in de vroege avond om het normale dagritme van de cortisolsecretie na te bootsen.
  • prednisolon en dexamethason, die langer werkende glucocorticoïden zijn, kunnen soms worden gebruikt als alternatief voor hydrocortison
  • de glucocorticoïde activiteit van een dosis prednisolon van 5 mg is ongeveer gelijk aan die van hydrocortison van 20 mg
• fludrocortison in een eenmaal daagse dosis van 50 tot 300 microgram wordt ook gegeven

Samenvatting - patiënt met de ziekte van Addison die een tandheelkundige ingreep ondergaat:

• Patiënten met primaire bijnierinsufficiëntie (bijv. de ziekte van Addison) hebben een tekort aan de endogene steroïdhormonen cortisol en aldosteron en hebben dagelijkse steroïdentherapie nodig (meestal hydrocortison en fludrocortison) om deze te vervangen. Deze patiënten zijn niet in staat om zich fysiologisch aan te passen aan stress en hebben meestal extra steroïden nodig bij tandheelkundige ingrepen om een bijniercrisis te voorkomen.
  
  
• Patiënten die een kleine tandheelkundige ingreep moeten ondergaan (bijv. schuren en polijsten, vulling vervangen), moet worden geadviseerd om een uur voor de afspraak een extra orale dosis glucocorticoïd in te nemen.
  
  
• patiënten die een kleine orale ingreep ondergaan, zoals een wortelkanaalbehandeling onder plaatselijke verdoving, moeten vóór de ingreep en gedurende 24 uur daarna steroïden toegediend krijgen.
  
  
• patiënten die een tandextractie moeten ondergaan, moeten worden doorverwezen naar de tweedelijnsgezondheidszorg.
  
  
• patiënten met primaire bijnierinsufficiëntie zijn altijd goed geïnformeerd over hun medische toestand en de aanvullende behoefte aan steroïden
  • Bespreking met de patiënt voorafgaand aan de tandheelkundige ingreep is van vitaal belang voor het plannen van de benodigde steroïdentherapie in relatie tot het type en het tijdstip van de ingreep.
  • de patiënt moet worden geadviseerd om zijn hydrocortison injectiekit voor noodgevallen mee te nemen naar alle afspraken

In detail:

• suggesties voor doses voor steroïdensuppletie en timing van deze doses die hieronder worden gegeven, zijn slechts een richtlijn. Patiënten met primaire bijnierinsufficiëntie zijn altijd goed op de hoogte van hun medische toestand en weten waarschijnlijk welke steroïden ze nodig hebben voorafgaand aan een tandheelkundige ingreep.
• Bespreking met de patiënt vóór de ingreep is essentieel voor het plannen van extra steroïdenbehoeften, het bespreken van de timing van de tandartsafspraak en het regelen dat de patiënt zijn hydrocortison noodkit meebrengt.
• het kan nuttig zijn om schriftelijk advies te geven over eventueel benodigde suppletie en aanvullende doses hydrocortison
• De details van het gesprek en het gegeven advies moeten worden vastgelegd in het klinisch dossier.

Voorbeelden:

1. Kleine tandheelkundige ingreep bijv. schuren en polijsten, vervangen van een vulling

• De patiënt moet worden geadviseerd om de gebruikelijke ochtenddosis steroïden in te nemen op de dag van de ingreep.
• een uur voor de afspraak een extra orale dosis van de volgende dosis in te nemen
• na de procedure de gebruikelijke dagelijkse dosis(sen) te blijven innemen
• Sommige patiënten moeten mogelijk een aanvullende dosis hydrocortison (of gelijkwaardig glucocorticoïd) innemen als er na de procedure symptomen van bijnierinsufficiëntie optreden.

Voorbeeld 1.1

De patiënt neemt normaal gesproken tweemaal daags 10 mg hydrocortison (om 7.30 en 17.00 uur) en de afspraak bij de tandarts is om 10.00 uur:

• neem 10 mg om 7.30 uur,
• neem 10 mg om 9 uur (een uur voor de procedure),
• neem 10 mg om 17.00 uur (of 20 mg als er symptomen van bijnierinsufficiëntie optreden),
• hervat de normale dosering om 7.30 uur de ochtend na de procedure (d.w.z. neem 10mg zoals gewoonlijk).

Voorbeeld 1.2

De patiënt neemt normaal gesproken 20 mg hydrocortison om 7.00 uur, 5 mg om 13.00 uur en 5 mg om 18.00 uur en de afspraak bij de tandarts is om 11.00 uur:

• neem 20mg om 7u,
• neem 5 mg om 10 uur (een uur voor de procedure),
• neem 5 mg om 13.00 uur (of 10 mg als er symptomen van bijnierinsufficiëntie optreden),
• hervat de normale dosering om 18.00 uur (d.w.z. neem 5mg zoals gewoonlijk).

2. Kleine chirurgische ingrepen in de mond, bijv. wortelkanaalbehandeling onder plaatselijke verdoving.

• Naast de ochtenddosis hydrocortison moet de patiënt worden geadviseerd om een dubbele dosis van de volgende dosis in te nemen, die een uur voor de ingreep moet worden ingenomen, tot een maximale dosis van 20 mg hydrocortison (of gelijkwaardig glucocorticoïd).
• De patiënt moet worden geadviseerd om een dubbele dosis te blijven innemen gedurende 24 uur na de ingreep, alvorens terug te keren naar de gebruikelijke dosis.

Op de dag van de ingreep

• neem de gebruikelijke ochtenddosis
• één uur voor de ingreep neemt u een dubbele dosis van de eerstvolgende dosis, met een maximum van 20 mg hydrocortison (of gelijkwaardig).
• Verdubbel alle andere doses van die dag tot een maximum van 20 mg hydrocortison (of gelijkwaardig) per dosis.

De dag na de procedure

• verdubbel de ochtenddosis, tot een maximum van 20mg hydrocortison (of gelijkwaardig). Ga door met het verdubbelen van de dosis tot 24 uur na de ingreep.

De volgende zijn voorbeelden van aanvullende doseringsvereisten voor patiënten die een kleine orale ingreep ondergaan

• zijn alleen bedoeld als richtlijn en de vereisten kunnen per patiënt verschillen

Voorbeeld 2.1

De patiënt neemt normaal gesproken tweemaal daags 10 mg hydrocortison (om 7.30 en 17.00 uur) en de afspraak bij de tandarts is om 10.00 uur:

• neem 10 mg om 7.30 uur,
• neem 20 mg om 9 uur (een uur voor de procedure),
• neem 20 mg om 17.00 uur,
• neem 20 mg om 7.30 uur de ochtend na de ingreep,
• hervat de normale dosering om 17.00 uur (d.w.z. neem 10 mg zoals gewoonlijk).

Voorbeeld 2.2

De patiënt neemt 15 mg hydrocortison om 8.00 uur en 5 mg om 18.00 uur en de afspraak bij de tandarts is om 14.30 uur (de patiënt wordt met spoed gezien):

• neem 15mg om 8u,
• neem 10 mg om 13.30 uur (een uur voor de procedure),
• neem 10 mg om 18.00 uur,
• neem 20 mg om 8 uur 's ochtends na de procedure,
• hervat de normale dosering om 18.00 uur (d.w.z. neem 5 mg zoals gewoonlijk).

Voorbeeld 2.3

De patiënt neemt 20 mg hydrocortison om 7 uur 's ochtends, 5 mg om 13 uur en 5 mg om 18 uur 's avonds en de afspraak bij de tandarts is om 12 uur 's middags:

• neem 20 mg om 7 uur,
• neem 10 mg om 11 uur (een uur voor de ingreep),
• neem 10 mg om 13.00 uur,
• neem 10 mg om 18.00 uur,
• neem 20 mg om 7 uur 's ochtends na de ingreep,
• hervat de normale dosering om 13.00 uur (d.w.z. neem 5 mg zoals gewoonlijk).

3. Grote chirurgische tandheelkundige ingreep bijv. extractie van enkele of meerdere tanden met plaatselijke of algehele verdoving

• patiënten met primaire bijnierinsufficiëntie die een grote tandheelkundige ingreep moeten ondergaan, worden behandeld in de tweedelijnszorg
  • krijgen vlak voor de anesthesie intramusculaire of intraveneuze hydrocortison toegediend
  • na de operatie moet de gebruikelijke orale dosis steroïden de komende 24 uur worden verdubbeld.

Wat kunnen tandartsen doen om een bijniercrisis te voorkomen?

• Bespreek de ingreep en de dekking met steroïden van tevoren met de patiënt. De meeste patiënten zijn op de hoogte van hun steroïdenbehoeften.
• geef schriftelijk advies over eventuele suppletie en aanvullende doses hydrocortison die nodig zijn. Zorg ervoor dat de patiënt weet wat hij moet doen als er na de procedure symptomen van bijnierinsufficiëntie optreden
• Plan de procedure voor de ochtend, wanneer de steroïdenspiegels hoger zullen zijn
• zorg ervoor dat de patiënt vóór de procedure de juiste dosis steroïden heeft ingenomen
• zorg dat er een hydrocortison injectiekit voor noodgevallen beschikbaar is. De meeste patiënten hebben hun eigen noodkit die ze moeten meenemen naar al hun tandartsafspraken.
• Als van een patiënt in de praktijk bekend is dat hij primaire bijnierinsufficiëntie heeft, moet worden overwogen om hydrocortison 100 mg voor intramusculaire injectie op te slaan in de noodset.
• houd de patiënt ontspannen en maak de procedure zo pijn- en stressvrij mogelijk
• bespreek in geval van twijfel de behandeling vóór de procedure met het endocrinologieteam van de patiënt (consulent-endocrinoloog of verpleegkundige specialist endocrinologie).

Hoe zit het met patiënten die als spoedgeval worden gezien? (1)

• Patiënten met primaire bijnierinsufficiëntie die als spoedgeval worden gezien met pijn en zwelling van de tanden hebben onmiddellijke behandeling nodig om drainage te bewerkstelligen. Uitstel van behandeling verlengt de stress, wat een acute bijniercrisis kan veroorzaken.
• bepaal de gebruikelijke dosering van de patiënt ter vervanging van corticosteroïden
• stel vast wanneer de laatste dosis is genomen en wat deze dosis was. Het kan zijn dat de patiënt zijn dosis al heeft verhoogd om de stress van de pijn/zwelling bij de tandarts op te vangen.
• Als behandeling nodig is, is aanvullende suppletie nodig (zie hierboven). De patiënt moet een dubbele dosis van de eerstvolgende dosis hydrocortison innemen (tot een maximum van 20 mg), bij voorkeur één uur voor de ingreep, omdat het ongeveer één uur duurt voordat de piekconcentratie van hydrocortison in het bloed wordt bereikt.
• zorg dat er een hydrocortisoninjectieset voor noodgevallen beschikbaar is
• zie advies hierboven over: beheer van grote tandheelkundige ingrepen

Referentie:

• NHS Specialist Pharmacy Service (oktober 2019). Welke steroïdensuppletie is vereist voor een patiënt met primaire bijnierinsufficiëntie die een tandheelkundige ingreep ondergaat?