Behandeling van SIADH

Vraag om deskundig advies.

• Correctie van acute symptomatische hyponatriëmie kan het beste worden bereikt met hypertonische (3%) zoutoplossing die via een continu infuus wordt toegediend.
  • Dit komt omdat patiënten met euvolaemische hypo-osmolaliteit zoals SIADH niet reageren op isotone zoutoplossing.
  • intraveneus furosemide 20 tot 40 mg moet worden gebruikt om volumeoverbelasting te behandelen, in sommige gevallen anticiperend bij patiënten met bekende cardiovasculaire aandoeningen
  • ongeacht de gekozen initiële correctiesnelheid moet de acute behandeling worden onderbroken zodra een van de drie eindpunten is bereikt (1):
    • (1) de symptomen van de patiënt zijn verdwenen
    • (2) een veilig serum [Na+] niveau (over het algemeen >=120 mmol/L) is bereikt;
    • of (3) een totale correctie van 18 mmol/L is bereikt.
  • serum [Na+] niveaus moeten zorgvuldig worden gecontroleerd met regelmatige tussenpozen (bij voorkeur elke 2 uur, maar ten minste elke 4 uur) tijdens de actieve fasen van de behandeling om de therapie aan te passen zodat de correctie binnen deze grenzen blijft
    • het is alleen noodzakelijk en gepast om het serum [Na+] acuut te corrigeren naar een veilig bereik in plaats van volledig naar normale niveaus
• behandeling van chronische hyponatriëmie
  • voor de meeste andere gevallen van milde tot matige SIADH is vochtbeperking de minst toxische therapie en over het algemeen de voorkeursbehandeling.
    • (1) alle vloeistoffen, niet alleen water, moeten in de restrictie worden opgenomen
    • (2) de vereiste mate van restrictie is afhankelijk van de urineproductie plus het verlies aan niet-sensibele vloeistoffen (over het algemeen moet de discretionaire, d.w.z. niet-voedzame, vloeistof worden beperkt tot 500 ml per dag onder het gemiddelde dagelijkse urinevolume);
    • (3) er zijn meestal meerdere dagen van restrictie nodig voordat er een significante toename van de plasma-osmolaliteit optreedt;
    • (4) alleen vocht, niet natrium, moet worden beperkt - vanwege de voortdurende natriurese hebben patiënten met chronische SIADH vaak een negatieve totale natriumbalans van het lichaam en daarom moet de NaCI-inname relatief hoog blijven, tenzij anders gecontra-indiceerd.
    • als er geen significante vochtbeperking optreedt na enkele dagen van bevestigde negatieve vochtbalans
      • heroverweeg andere mogelijke oorzaken, waaronder depletie van oplosmiddelen en klinisch niet waarneembare hypovolemie
    • op het moment dat voor het eerst met vochtbeperking wordt begonnen, dienen geneesmiddelen waarvan bekend is dat ze geassocieerd worden met SIADH, te worden gestaakt of gewijzigd
  • vochtbeperking moet in het algemeen als eerste therapie worden geprobeerd, waarbij farmacologische interventie wordt gereserveerd voor refractaire gevallen waarbij de mate van vochtbeperking die nodig is om hypo-osmolaliteit te voorkomen zo ernstig is dat de patiënt deze niet kan of wil volhouden
  • farmacologische interventie moet in eerste instantie ook worden vermeden bij patiënten met SIADH die secundair is aan tumoren, omdat succesvolle behandeling van de onderliggende kwaadaardige laesie vaak de ongepaste arginine vasopressine (AVP) secretie elimineert of vermindert.
  • voorkeursmedicijn is het tetracyclinederivaat demeclocycline
    • veroorzaakt een nefrogene vorm van diabetes insipidus, waardoor de urineconcentratie daalt, zelfs in aanwezigheid van hoge AVP-plasmaspiegels
    • de behandeling moet enkele dagen worden voortgezet om een maximaal diuretisch effect te bereiken; bijgevolg moet men 3 tot 4 dagen wachten alvorens te beslissen om de dosis te verhogen
    • demeclocycline kan reversibele azotemie en soms nefrotoxiciteit veroorzaken, vooral bij patiënten met cirrose
    • andere middelen, zoals lithium, hebben vergelijkbare effecten op de nieren, maar hebben inconsistente resultaten en aanzienlijke bijwerkingen en toxiciteit
    • ureum is ook beschreven als alternatieve behandeling voor SIADH en andere hyponatriëmie.

Referentie:

1. Lawless SJ, Thompson C, Garrahy A. De behandeling van acute en chronische hyponatriëmie. Ther Adv Endocrinol Metab. 2022 mei 14;13:20420188221097343.
2. Adrogué HJ, Tucker BM, Madias NE. Diagnosis and management of hyponatremia: a review. JAMA. 2022 Jul 19;328(3):280-91.