Vergelijking van T3 en T4

farmacokinetiek van schildklierhormonen (1)

• oraal T4 (thyroxine)
  • wanneer T4 oraal wordt ingenomen, wordt tot 80% ervan geabsorbeerd en de piekserumconcentratie wordt twee tot vier uur na inname bereikt
  • de serumconcentratie stijgt vervolgens met 20% tot 40%.
  • de halfwaardetijd van T4 is relatief lang, 190 uur
  • een vette maaltijd verlaagt de absorptie met 40%, en zelfs koffie drinken verlaagt de absorptie met 27% tot 36%
  • Daarom moet schildklierhormoon 30 tot 60 minuten voor het ontbijt in nuchtere toestand met water worden ingenomen.
    
    
• oraal T3 (triidothyronine, liothyronine)
  • de absorptie van T3 is 90% en de piekspiegels worden één tot twee uur na inname bereikt
  • de serumconcentratie kan met 250% tot 600% stijgen
  • T3 heeft een relatief korte halfwaardetijd van slechts 19 uur

Richtlijnen van het VK stellen (2):

• In de meeste omstandigheden wordt het voorschrijven van liothyronine (T3) in de eerstelijnszorg voor geen enkele patiënt ondersteund. Patiënten met hypothyreoïdie mogen alleen worden gestart door NHS-endocrinologen. Dit advies geldt zowel voor liothyronine monotherapie als voor combinatietherapie met levothyroxine (T4).
  • echter "...erkend dat een klein aantal patiënten aanhoudende symptomen van hypothyreoïdie kan hebben ondanks adequate vervanging met levothyroxine, biochemisch aangetoond door serumschildklierstimulerend hormoon (TSH) tussen 0,4 - 1,5mU/L. Als onderdeel van het algehele holistische beheer van deze patiënten, kunnen NHS endocrinologen een proef starten met een combinatie van levothyroxine en liothyronine om het welzijn te herstellen in omstandigheden waarin andere mogelijke oorzaken van symptomen zijn uitgesloten en alle andere behandelingsopties zijn uitgeput...".
    
    
• als een patiënt ooit wordt behandeld, moet de verantwoordelijkheid voor het voorschrijven gedurende ten minste 3 maanden bij de ziekenhuisarts blijven liggen
  • TSH-spiegels moeten tijdens de behandeling worden gecontroleerd om het risico van over- of onderbehandeling te verkleinen, en vrije T4- / vrije T3-spiegels moeten worden gemeten waar dat klinisch gepast is.
  • risico's van overbehandeling zijn onder meer atriumfibrilleren, osteoporose en botbreuken

Voorschrijven van Liothyronine in de endocrinologie: Hypothyreoïdie

• Liothyronine monotherapie
  
  
  • Het RMOC heeft het blijvend voorschrijven van liothyronine overwogen en adviseert het volgende:
    • Liothyronine monotherapie wordt niet aanbevolen bij hypothyreoïdie; voorschrijven zou alleen in uitzonderlijke omstandigheden zijn, zoals duidelijk te onderscheiden specifieke levothyroxine medicatie intolerantie inclusief extreem zeldzame gevallen van levothyroxine geïnduceerde leverschade. Of mogelijk voor patiënten die levothyroxine niet effectief metaboliseren naar liothyronine, als een specialist die de patiënt volgens deze richtlijnen beoordeelt het hiermee eens is.
      
      
    • In overeenstemming met de NHS-richtlijn 'Defining the Boundaries between NHS and Private Healthcare' (Het vaststellen van de grenzen tussen NHS en particuliere gezondheidszorg), mogen patiënten die momenteel leveringen ontvangen op particulier voorschrift of uit eigen middelen, geen NHS-voorschrift krijgen tenzij aan de richtlijnen in dit document wordt voldaan. Patiënten die particulier zijn behandeld, behouden de mogelijkheid om terugverwezen te worden naar de particuliere dienst voor een particulier recept.
      
      
    • Personen die momenteel liothyronine voorgeschreven krijgen voor hypothyreoïdie moeten worden doorverwezen naar een NHS-endocrinoloog om de overstap naar levothyroxine te overwegen door middel van een proefbehandeling waar dit klinisch gepast is.
      
      
    • De NHS endocrinoloog dient aan te geven wanneer en waarom gestart werd met liothyronine, en dient specifiek de reden te definiëren waarom een patiënt die momenteel liothyronine neemt geen proefbehandeling moet ondergaan om over te schakelen op levothyroxine; dit dient te worden gecommuniceerd naar de huisarts.
      
      
    • Als een eerdere proeftitratie niet succesvol is gebleken, dient de consulent-endocrinoloog te beslissen of er een goede reden is om een verdere herziening te overwegen en de huisarts hierover te informeren.
      
      
    • De herziening van NHS-patiënten die momenteel liothyronine krijgen, moet lokaal worden beheerd en gepland volgens de capaciteit van de dienst. Lokale commissarissen moeten overwegen om huisartsen te adviseren om de geleidelijke overschakeling van huidige patiënten op levothyroxine te ondersteunen, waar klinisch gepast, met de steun van een NHS-endocrinoloog en met de nodige regelingen voor de beoordeling door een endocrinoloog.
      
      
    • Het abrupt stopzetten van liothyronine therapie bij patiënten die gestabiliseerd zijn met een behandeling voor hypothyreoïdie is ongepast.
      
      
    • Wijzigingen in de behandeling moeten worden beoordeeld door een NHS-endocrinoloog of in omstandigheden waarin de huisarts volledig wordt ondersteund door een NHS-endocrinoloog.
      
      
    • Wanneer liothyronine wordt voorgeschreven, is het redelijk dat de huisarts het opnieuw voorschrijft na een evaluatie van 3 maanden of langer door een NHS-endocrinoloog-consultant.
      
      
    • Wanneer liothyronine wordt voorgeschreven, moeten voorschrijvers en zorgverleners overwegen wat de meest geschikte manier is om aan de behoeften van de patiënt te voldoen.
      
      
    • Alle regelingen voor gedeelde zorg moeten worden goedgekeurd door de plaatselijke commissaris.
• Hypothyreoïdie
  • Combinatie Levothyroxine en Liothyronine
    • Algemene richtlijnen:
      • De bovenstaande richtlijnen voor liothyronine monotherapie zijn ook van toepassing wanneer een patiënt overstapt op combinatietherapie.
        
        
      • Combinatie levothyroxine / liothyronine mag niet routinematig worden gebruikt bij de behandeling van hypothyreoïdie, omdat er onvoldoende populatie-gebaseerd klinisch bewijs is om aan te tonen dat combinatietherapie superieur is aan levothyroxine monotherapie.
        
        
      • Er is op dit moment onvoldoende bewijs om de kwaliteit van leven maatregelen te specificeren die moeten worden toegepast tijdens een trial van de combinatie levothyroxine en liothyronine, of tijdens een trial titratie van liothyronine naar levothyroxine. Er wordt verder gewerkt aan de ontwikkeling van een gevalideerd instrument voor het meten van de kwaliteit van leven in de aanloop naar de NICE-richtlijnen voor schildklieraandoeningen die gepland zijn voor publicatie in 2019. In de tussentijd moeten NHS endocrinologen het scala en de ernst van de hypothyreoïdie symptomen die de patiënt ervaart voorafgaand aan en tijdens de beoordelingsperiode documenteren.
        
        
      • Specialistische endocrinologie toezicht vereist daarom beoordeling van zowel bloed biochemie en symptomen van de patiënt, zoals aanbevolen door de British Thyroid Association Executive Committee.

Opmerkingen:

• gelijkwaardigheid tussen liothyronine (l-T3) en levothyroxine (l-T4) therapie
  • raadpleeg deskundig advies
    • Een onderzoek onderzocht de gelijkwaardigheid tussen l-T3 en l-T4 therapie gemeten aan de hand van baseline en TRH-gestimuleerd TSH.
      • de therapeutische substitutie van l-T3 voor l-T4 werd bereikt bij een verhouding van ongeveer 1:3 (4)
    • Britse richtlijnen stellen echter (1) er is geen gedefinieerde conversiefactoren conversie van patiënten van liothyronine naar levothyroxine monotherapie vereist een verlaging van de dosis liothyronine en een verhoging van levothyroxine. Een verlaging van de dosis liothyronine met 10 microgram zal waarschijnlijk een verhoging van de dosis levothyroxine van 50 microgram vereisen. Eenmaal op levothyroxine monotherapie, zullen patiënten de dosis moeten aanpassen volgens de standaard praktijk door controle van de TSH op een 6 wekelijkse basis. Bloedtesten moeten niet vaker dan 6 wekelijks worden uitgevoerd, omdat de TSH pas 6 weken na een verandering een steady state bereikt. Vrije T4- / vrije T3-spiegels moeten ook worden gemeten waar dat klinisch gepast is.
      
      
• het geven van T3 ter vervanging is niet-fysiologisch en wordt minder goed verdragen en wordt daarom niet aanbevolen als routinemaatregel (1)
  • mono-deiodisatie van T4 vindt normaal gesproken naar behoefte plaats in de perifere weefsels, zodat het niet nodig is om ook T3 (liothyronine) in te nemen.
    
    
• schildklier produceert voornamelijk T4 met een kleine hoeveelheid T3
  • ongeveer 85% van de circulerende T3 is het resultaat van monodiodinering van T4 in de weefsels, vooral de lever, spieren en nieren
  • T3 is ongeveer vijf keer actiever dan T4
  • het grootste deel van T3 en T4 wordt in het plasma gebonden aan thyroxinebindend globuline, TBG, thyroxinebindend pre-albumine, TBPA, en albumine. Niet-gebonden T3 en T4 zijn echter de actieve vormen en komen de cel binnen via een ATP-afhankelijk proces.
  • de productie van T3 en T4 wordt voornamelijk geregeld door de circulerende concentraties van vrij schildklierhormoon, die een negatieve feedback op de afgifte van TSH uitoefenen. Dopamine, somatostatine en glucocorticoïden kunnen echter plasma TSH verlagen en zo de TSH-afgifte beïnvloeden.
    
    
• wanneer combinatietherapie met T3 en T4 geschikt kan zijn
  • als de klinische verschijnselen van hypothyreoïdie aanhouden onder L-thyroxine substitutietherapie ondanks genormaliseerde TSH-spiegels, kan dit te wijten zijn aan genetische variatie (1) in de perifere 5'-deiodinases, die selenoproteïne enzymen zijn die de omzetting van T4 naar actief T3 katalyseren, indien nodig.
    • patiënten met een lage perifere 5'-deiodinaseactiviteit zijn mogelijk niet in staat om T4 in voldoende hoeveelheden om te zetten in T3 en reageren daarom mogelijk beter op gecombineerde vervangingstherapie dan op T4 alleen
    • geen routinematig beschikbare klinisch biochemische of genetische test om te bepalen of dit het geval is

Referentie:

1. Schäffler A.Hormone replacement after thyroid and parathyroid surgery.Dtsch Arztebl Int. 2010 Nov;107(47):827-34
2. NHS England. Liothyronine - advies voor voorschrijvers. Gepubliceerd: 3 augustus, 2023
3. Celi FS et al. The pharmacodynamic equivalence of levothyroxine and liothyronine: a randomized, double blind, cross-over study in thyroidectomized patients.Clin Endocrinol (Oxf). 2010 mei;72(5):709-15